2.ПП Карта сестр-наблюдения за пациентом














КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ


Производственная практика

ПМ. 05. Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих и должностям служащих (060501.01 Младшая медицинская сестра по уходу за больным)



Работа выполнена:
Ф.И.О. студентом(ой)___________________________группа №_________________










Защита работы «________»____________200___г.
Оценка__________
Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись_______________________












Наименование лечебного учреждения _______________________________________________

Лист первичной оценки состояния пациента
Дата и время поступления __________________________________________________________
Дата и время выписки _______________________________________________________________
Отделение _________________________________________ палата _________________________
Переведен в отделение ______________________________________________________________
Проведено койко-дней _______________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)
Группа крови ________________ Резус принадлежность __________________________________
Побочные действия (непереносимость) лекарств ________________________________________
____________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О. пациента____________________________________________________________________
2. Пол_________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)
4. Постоянное место жительства (адрес)_________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность _____________________________________________
6. Кем направлен больной___________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)
2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)
3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец, дети________________________
внуки_______________________________________________________________________________
4. Жилищные условия, с кем проживает_________________________________________________
5. Жалобы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. История болезни
Когда началась ________________________________________________________________
Как протекала__________________________________________________________________
7. История жизни
Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт (подчеркнуть)___________________________________________________
Аллергические реакции:
на лекарства______________________________________________________________
на пищу__________________________________________________________________
другие аллергены_________________________________________________________
Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Масса тела __________ кг; рост ______________; ИМТ______________________________
АД ___________________ мм. рт. ст.;
Пульс: ЧСС ______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть)
ЧДД _______________________________


Состояние при поступлении

Потребность пациента в нормальном дыхании


Проблемы с органами дыхания
Замечания:
ДА
НЕТ

Одышка
Замечания:
ДА
НЕТ

Кашель
Замечания:
ДА
НЕТ

Является ли курильщиком?
Сколько сигарет выкуривает в день? __________
Замечания:
ДА
НЕТ

Наличие трахеостомической трубки
Замечания:
ДА
НЕТ

Требуется ли кислород?
Замечания:
ДА
НЕТ

Требуется ли специальное положение в постели?
Замечания:
ДА
НЕТ


Потребность пациента в адекватном питании и питье


Аппетит: хороший, снижен, отсутствует (подчеркнуть)
Замечания:
ДА
НЕТ

Нужно ли обращение к диетологу?
Дата обращения____________ Назначенная диета______________
Замечания:
ДА
НЕТ

Требуется ли специальный совет по поводу диеты?
Замечания:
ДА
НЕТ

Имеется ли сахарный диабет?
Как регулируется заболевание:
Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки (подчеркнуть)
Замечания:
ДА
НЕТ

Пьет жидкости:
Достаточно, недостаточно, много (подчеркнуть)
Замечания:



Определялся ли водный баланс?
Замечания:
ДА
НЕТ

Употребляет ли алкоголь?
Замечания:
ДА
НЕТ


Необходима ли помощь при принятии пищи и питья?
Замечания:
ДА
НЕТ


Имеются ли зубы?
Верх, низ, полностью (подчеркнуть)
Замечания:
ДА
НЕТ



Потребность пациента в физиологических отправлениях


Функционирование мочевого пузыря:
Частота (в сутки) _________________, в ночное время__________________
Замечания:



Функционирование кишечника:
Частота (в сутки) _________, привычное время дефекации _____________
Замечания:



Используются ли слабительные средства?
Замечания:
ДА
НЕТ

Недержание мочи
Замечания:
ДА
НЕТ

Недержание кала
Замечания:



Наличие стомы:
кишечника, мочевого пузыря (подчеркнуть)
Какие используются устройства?________________________________________
Замечания:
ДА
НЕТ

Наличие постоянного катетера
Замечания:
ДА
НЕТ


Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации?
Замечания:

ДА
НЕТ



Потребность пациента в движении


Режим активности:
Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть)
Замечания:



Зависимость:
полная, частичная, независим (подчеркнуть)
Замечания:



Применяются ли приспособления при ходьбе?
Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей (подчеркнуть)
Замечания:
ДА
НЕТ

Имеются ли сложности при ходьбе?
Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек (подчеркнуть)
Замечания:
ДА
НЕТ

Имеются ли сложности при перемещении в постели?
Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек
Замечания:
ДА
НЕТ

Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать?
Замечания:
ДА
НЕТ

Используется ли кресло каталка?
Замечания:
ДА
НЕТ


Потребность пациента во сне и отдыхе


Обычная картина сна:
часы________, время_________, снотворное___________, алкоголь_________
Замечания:



Спит:
в кровати (подчеркнуть)
в кресле (подчеркнуть)
число подушек___________________
одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть)
Замечания:



Требуется ли дневной отдых:
в кровати (подчеркнуть)
в кресле (подчеркнуть)
Время_______________
Замечания:
ДА
НЕТ

Имеются ли трудности во сне и отдыхе?
Замечания:
ДА
НЕТ


Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды


Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться?
Замечания:
ДА
НЕТ

Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены?
Замечания:
ДА
НЕТ

Заботится ли о своей внешности?
Замечания:
ДА
НЕТ

Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться?
Замечания:
ДА
НЕТ

Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами?
Замечания:
ДА
НЕТ

Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем?
Замечания:
ДА
НЕТ

Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником?
Замечания:
ДА
НЕТ

Способен ли самостоятельно ходить в туалет?
Замечания:
ДА
НЕТ

Есть ли изменения нормального состояния слизистых?
Глаз, носа, полости рта (подчеркнуть)
Замечания:
ДА
НЕТ

Состояние кожи:
здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть)
Замечания:



Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________ баллов




Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу

Телосложение
масса тела относительно роста
Среднее - 0
Выше среднего - 1
Ожирение - 2
Ниже среднего - 3


Тип кожи. Зоны визуального риска


Здоровая - 0
«Папиросная», сухая, отечная, липкая - 1
Изменение цвета - 2
Трещины, пятна - 3


Пол. Возраст



Мужской - 1
Женский - 2
14-49 - 1
50-64
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Более 81 - 5


Особые факторы риска



Нарушение питания кожи:
Терминальная кахексия - 8
Сердечная недостаточность - 5
Болезни периферических сосудов - 5
Анемия - 2
Курение - 1


Недержание



Полный контроль - 0
Периодическое - 1
Через катетер или недержание кала - 2
Недержание кала и мочи - 3


Подвижность



Полная - 0
Беспокойный - 1
Почти неподвижный - 2
Ограниченная подвижность - 3
Инертный - 4
Прикованный к креслу - 5


Аппетит, возможность получат
·ь пищу


Средний - 0
Плохой - 1
Питательный зонд - 2
Парентерально,
анорексия - 3


Неврологические расстройства


Диабет,
множественный атеросклероз - 4
Инсульт,
моторные/сенсорные расстройства - 6


Обширные оперативные вмешательства, травмы
Ортопедические,
ниже пояса, позвоночник - 5
Более 2 часов на столе - 5


Лекарственная терапия
Цитостатики, стероиды, противовоспалительные - 5



ИТОГО БАЛЛОВ
Нет риска - 1-9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов




7. Потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела


Температура тела:
нормальная, повышенная, пониженная (подчеркнуть)
Замечания:



В момент обследования температура _____________градусов по Цельсию
Замечания:



Имеется ли трудность самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела?
укрыться, раскрыться (подчеркнуть)
Замечания:
ДА
НЕТ


8. Потребность пациента в поддержании безопасной окружающей среды


Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность?
Замечания:
ДА
НЕТ

Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)?
Замечания:
ДА
НЕТ

Имеется ли какие-либо трудности в понимании?
Замечания:
ДА
НЕТ

Ориентирован ли во времени и в пространстве?
Замечания:
ДА
НЕТ

Риск падения
Замечания:
ДА
НЕТ

Риск ожогов
Замечания:
ДА
НЕТ



9. Потребность пациента в труде и отдыхе


Трудоспособность сохранена
Замечания:
ДА
НЕТ

Есть ли потребность в работе?
Замечания:
ДА
НЕТ

Приносит ли работа удовлетворение?
Замечания:
ДА
НЕТ

Предпочтительный вид отдыха, увлечения
Замечания:



Есть ли возможность отдыхать?
Замечания:
ДА
НЕТ

Есть ли возможность реализовать свои увлечения?
Замечания:
ДА
НЕТ


10. Потребность пациента в общении


Реакция пациента на заболевание: адекватная, неадекватная
Замечания:



Имеются ли трудности при общении?
Замечания:
ДА
НЕТ

Имеются ли трудности со слухом?
Тугоухость, полная глухота (подчеркнуть)
Замечания:
ДА
НЕТ

Используется ли слуховой аппарат?
Замечания:
ДА
НЕТ

Имеются ли трудности с речью?
Замечания:
ДА
НЕТ

Имеются ли нарушения зрения?
Контактный линзы, очки (подчеркнуть)
Замечания:
ДА
НЕТ







ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА


ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА


1


2


3


4


5


6


7


8


9


10





ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА


1


2


3


4


5


6


7


8


9


10





ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА


1


2


3


4


5


6


7


8


9


10


Ф И О пациента: ____________________________________________________ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА


Проблемы пациента
Цели (ожидаемый результат)
Сестринские вмешательства
Дата


Оценка эффективности выполнения вмешательств

















Периодич-ность оценки


1
2
3
4
5
6
7









































































































Подпись медицинской сестры

Лист динамического наблюдения за состоянием пациента (Ф.И. О.__________________________________________)
Дата
















Температура
утро

















вечер
















Пульс
утро

















вечер
















Давление
утро

















вечер
















ЧДД
утро

















вечер
















Кашель, одышка
















Аппетит (1 - 5 баллов)


















Пища (в %)
Завтрак

















Обед

















Полдник

















Ужин
















Вес (кг)
















Выпитая жидкость (мл)
















Суточный диурез (мл)
















Стул
















Зависимость полная
Зависимость частичная
Независимость


















































Утренний туалет
















Душ, ванна
















Смена белья нательного
















Смена белья постельного
















Пролежни
















Сон (1 – 5 баллов)
















Падение, травма
















Боль
















Посетители


















(ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ)
Дата















День болезни















День пребывания в стационаре
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

П
АД
Т
·
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В
У
В







41





























































































































140
200






























120
175
40





























































































































































100
150
39





























































































































































90
125
38





























































































































































80
100
37





























































































































































70
75
36





























































































































































60
50
35





























































































































































































Протокол противопролежневых мероприятий
ФИО пациента_____________________________________________________________________
Дата











Утром по шкале Ватерлоу (баллы)











Положение в постели: 8-10 ч.
10-12 ч.
12-14 ч.
14-16 ч.
16-18 ч.
18-20 ч.
20-22 ч.
22-24 ч.
0 – 2 ч.
2 – 4 ч.
4 –6 ч.
6 – 8 ч.



































































































































Водные процедуры: душ
ванна
обтирание (часы)
подмывание (часы)















































Съеденная пища в %: завтрак
обед
полдник
ужин















































Кол-во белка в (гр ): завтрак
обед
полдник
ужин















































Получено жидкости (мл): 8- 12 ч.
12 – 18 ч.
18 – 24 ч



































Поролоновые прокладки (время и место расположения)











Проведен массаж (время и область массажа)











Для поддержания умеренной влажности использовались











Подпись медсестер: Подпись старшей сестры

















Выписной или поэтапный эпикриз
(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О._____________________________________________________________________________________
Палата_________________отделение__________________________________________________________
Дата заполнения эпикриза ___________________________________________________________________

Какие изменения произошли в состоянии пациента с момента поступления до настоящего времени?

Состояние: улучшилось
(подчеркнуть) ухудшилось
без изменений

Какие проблемы решены?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие проблемы остались?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту:
а) в связи с заболеванием
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) по здоровому образу жизни
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Медицинская сестра___________________________
















13PAGE 15


13 PAGE \* MERGEFORMAT 141315




1. На спине
2. На правом боку
3. На левом боку
4. Фаулера
5. Симса слева
6. Симса справа
7. На животе
8. Сидя






Приложенные файлы

  • doc 15829761
    Размер файла: 504 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий