ауру тарихы-1


М. ОСПАНОВ АТЫНДАҒЫ БАТЫС ҚАЗАҚСТАН МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Факультет: Жалпы медицина
Кафедра: Неврология, психиатрия және наркология
СТУДЕНТТІҢ ӨЗІНДІК ЖҰМЫСЫ
Тақырыбы: Аурудың оқу тарихын жазу мен науқасты курациялау.
Орындаған: Оралбаева Надира 509 Б Тексерген: Дарин Д. Б
Ақтөбе 2017
Жоспары:
1.Шағымдарды сұрастыру2.Ауру және өмір анамнезін сұрастыру3.Status praesens communis және неврологиялық статус
4.Алғашқы және клиникалық диагнозды негіздеу
5.Ажырату диагнозы
6.Емі
Паспорттық бөлім
Аты-жөні: Төлебай Өтебике Төлебайқызы
Туылған жылы: 16.05.1956 (60 жаста)
Жынысы: әйел адам
Мамандығы: зейнеткер
Отбасылық жағдайы: тұрмыста
Мекен-жайы: Ақтөбе қаласы, 12 мкр, кв 91
Ауруханаға түскен күні: 06.02.2017 ж 9.45 – 9.55
Ауруханаға түсу жолы: жолдама арқылы ҚЕ №3
Жолдаған ұйымның диагнозы: Анамнезіне байланысты қалпына келтіру шаралары
Алғашқы диагноз: Оң жақ ортаңғы ми артериясы бассейнніндегі ишемиялық инсульттің ерте қалпына келтіру кезеңі. Сол жақты гемипарез. Дизартрия. Фондық ауру: Артериальды гипертензия ІІІ дәрежесі, қауіп 4.
Клиникалық диагноз: Оң жақ ортаңғы ми артериясы бассейнніндегі ишемиялық инсульттің ерте қалпына келтіру кезеңі. Сол жақты гемипарез. Дизартрия. Фондық ауру: Артериальды гипертензия ІІІ дәрежесі, қауіп 4.
Шағымдары: сол жақ аяқ-қолдың әлсіздігі мен ұюы, қимыл-қозғалыстың шектелуі, сөйлеудің бұзылуы (дизартрия), бас айналуы.
Ауру анамнезі: 30.08.2016 жылы сол жақты гемипарезбен ишемиялық инсульт алған. Қазалы аудандық ауруханасында 30.08.2016 – 09.09.2016 ж аралығында ем қабылдаған. Жолдама арқылы инсульттан кейінгі қайта қалпына келтіру (реабилитация) еміне келген.
Өмір анамнезі: Төлебай Өтебике 1956 жылы Қазалы ауданында дүниеге келген. Өсіп - дамуы жасы мен жынысына сәйкес. Мектепке уақытылы барған. Боткин ауруымен, туберкулез және тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған. Артериальды гипертензия бойынша 2005 жылдан бастап диспансерлік есепте тұрады. Зиянды әдеттері жоқ. Тұқым қуалайтын аурулары: әкесі артериальды гипертензиямен ауырған. Дәрілерге және тағамға аллергиясы жоқ. Гемотрансфузия болмаған. Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы қанағаттанарлық.
Обьективті қарау. Есі анық, жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Дене конституциясы нормостеникалық типті. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған, тығыз консистенциялы, ауырсынусыз. Тыныс алуы мұрын арқылы еркін, кеуде клеткасы қалыпты формада, тыныс алуға екі жағы бірдей қатысады. Өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. ТАЖ – 20 рет минутына. Жүректің салыстырмалы шекарасы солға қарай кеңейген. Жүрек тондары анық, ырғақты, патологиялық шулар жоқ. ЖСЖ – 80 рет минутына. АҚҚ 130/90 мм с.б. Іші пальпацияда жұмсақ, ауырсынусыз. Қағу симптомы екі жақта теріс. Табиғи бөліністері қалыпты.
Неврологиялық статус:
Менингеальды синдром: Менингеальды симптомдар (шүйде бұлшықеті ригидтілігі, симптом : Керниг, Брудзинский, Бехтерев) - теріс мәндіБас-ми нервтерінің функциясын зерттеу ( 1- 12 жұп )
I жұп, ІІ жұп V жұп, IX,X жұп, XI жұп бас ми нервтерінің қызметтері сақталған.
III, IV, VI жұп – көз қозғалтқыш нервтерінің қызметі сақталған.
VII, ХІІ жұп – сол жақта орталық парез.Сезімталдық:
Үстірт сезімталдық және терең сезімталдық сол жақта төмендеген (сол жақты гемигипестезия)
Қимыл-әрекет:
Бұлшық ет күші дененің оң жақта 5 балл, сол жақта 3-3,5 балл.
Рефлекстер:
Тері рефлексі:
Құрсақ аймағы D<S
Сіңір рефлекстері:
Тізе D<S
Ахилл D<S
Патологиялық рефлекстер: cол жақ аяқта Бабинский рефлексі оң. Оральды автоматизм рефлекстері теріс мәнді.
Ми қатпары қызметі:
Координация: сақталған.
Сөзі: Сөздерді түсінуі, мәтінді көшіріп жазуы қалыпты. Есте сақтауы жақсы.
Психикасы: Есі анық. Кеңістікте, уақытта дезориентация.
Осы мәліметтерге сүйене отырып aлғашқы диагноз: Оң жақ ортаңғы ми артериясы бассейнніндегі ишемиялық инсульттің ерте қалпына келтіру кезеңі. Сол жақты гемипарез. Дизартрия. Фондық ауру: Артериальды гипертензия ІІІ дәрежесі, қауіп 4.
Тексеру жоспары:
Жалпы қан анализі
Жалпы зәр анализі
Биохимиялық қан анализі
Ішек құрттарына нәжіс талдауы
Эхоэнцефалография
ЭКГ
Лабораторлық зерттеу нәтижелері:
1. Жалпы қан талдауы 31.01.17 ж
гемоглобин- 126 г/л
эритроцит – 4,2*1012/л
Ht – 38 %
т.к – 0,9
тромбоцит – 260*109/л
лейкоцит –5,4 *109/л
базофиль - 1,0 %
т/я – 2%
с/я – 39 %
эозонофиль – 2,0%
моноцит – 6,0 %
лимфоцит – 45%
ЭТЖ – 15 мм/сағ
Қорытынды: қалыпты
2. Жалпы зәр талдауы 31.01.17 ж:
Көлемі – 100 мл, түсі – ашық сарғыш; тұнықтығы - мөлдір; салыстырмалы тығыздығы - 1020; реакциясы – қышқыл; белок жоқ; жалпақ эпителий -2-3 к/а, лейкоцит – 2-3 к.а., эритроцит жоқ.
Қорытынды: қалыпты
3. Биохимиялық қан анализі 31.01.17 ж
Жалпы белок 70,2 г/л; мочевина 6,1 г/л; креатинин – 66,4 мкмоль/л; жалпы билирубин 16,6 ммоль/л; АСТ 0,22 мккат/л; АЛТ 0,34 мккат/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, холестерин 4,7 ммоль/л.
Қорытынды: қалыпты
4. Ішек құрттарына нәжіс талдауы 31.01.17 ж №201. – анықталған жоқ.
5. Эхоэнцефалография 07.02.17 ж: ІІІ қарынша ені 6,0 мм. Ми жарты шарының екі жағынан да аздаған қосымша импульстер бар. Мидың ортаңғы құрылымдарының ығысуы жоқ.
6. ЭКГ 07.02.17 ж: Синусты ритм. ЖСЖ 81 рет/мин. ЖЭО горизонтальды орналасқан. Сол жақ қарыншаның гипертрофиясы.
7. Физиотерапевт кеңесі 07.02.17 ж.
3 % KCI электрофорез сол жақ иық буыны аймағына 20 минут №5
Алмаг – 01 сол жақ аяқ аймағына 10 минут №5
Массаж сол жақ бет пен аяқ-қолдарға 10 минут №5
Осы мәліметтерге сүйене отырып клиникалық диагнозды негіздеймін: Оң жақ ортаңғы ми артериясы бассейнніндегі ишемиялық инсульттің ерте қалпына келтіру кезеңі. Сол жақты гемипарез. Дизартрия. Фондық ауру: Артериальды гипертензия ІІІ дәрежесі, қауіп 4.
Ажырату диагностикасы
Дифференциальды критерийлер Геморрагиялық инсульт Субарахноидальды қан құйылу Ишемиялық инсульт
Жасы 45-60 20-40 50 жастан жоғары
Продромальды көріністер Айқын бас ауыруы Айқын бас ауыруы Ошақты неврологиялық симптомдар
Науқастың бет – әлпеті Беті гиперемияланған, склера инъекцияланған Беті гиперемияланған, блефароспазм бозғылт
Аурудың басталуы Кенеттен, жиі күндіз физикалық және эмоциональды жүктемеден кейін Кенеттен, басына ыстық су құйып немесе басын бір затпен ұрып жібергендей Біртіндеп, жиі түнде және таңертең
Есінің бұзылуы Жиі, тез дамитын терең комаға дейін Жиі, қысқа уақытты Баяу дамиды
Бас ауыруы жиі Жиі сирек

Ишемиялық инсульттің этиологиясы мен патогенезі
І. Атеротромботикалық инсульт (артерио-артериалды эмболияны қосқанда) Басталуы – көбіне үзілісті, саты тәріздес, симптоматика сағат немесе тәулік бойына біртіндеп арта түседі. Көбіне дебюті ұйқы кезінде болады. Мидың ошақтық зақымдануына сәйкес тұста экстра- және/немесе интракраниалды артериялардың атеросклеротикалық зақымдануы білінеді. Көбіне алдында транзиторлық ишемиялық шабуылдар (ТИШ) болады. Зақымдану ошағы кіші көлемнен зор көлемге дейін кездеседі.
ІІ. Кардиоэмболиялық инсульт. Басталуы шарт бойынша, сергек, белсенді пациентте неврологиялық симптоматиканың тұтқиылдан пайда болуы. Неврологиялық тапшылық дерт дебютінде барынша мол (максималды) байқалады.Орналасуы (локализациясы) – көбінесе ортаңғы ми артериясының васкуляризациялану аумағы (зонасы). Инфаркт – жиірек орташа немесе үлкен, қыртысты-қыртыс астылы. Геморрагиялық құрамдас бөліктің-компоненттің болуы тән (ми компьютерлік томография КТ деректері бойынша).Анамнездік сілтеулер мен мидың көптеген ошақтық зақымдануларының КТ-белгілері (оның ішінде «мылқау» кортикалдық инфаркттер) болуы. Эмболия көзі – кардиалдық патологияның қатысуы. Динамикалық ангиографиялық зерттеулерде «жоғалатын окклюзия» симптомы. Анамнезінде – басқа ағзалардың (органдардың) тромбоэмболиялары.
ІІІ. Гемодинамикалық инсульт. Белсенді әрекет етуші пациентте де немесе тыныштықтағы пациентте де басталуы – кенеттен немесе саты тәріздес.Ошақтық орналасуы – іргелес қанмен жабдықтау аумағы, оның ішінде ми қыртысы инфаркттері, семовальдық орталықтардың перивентрикулярлық және ақ затында. Инфаркт көлемі кішкентайдан үлкенге дейін. Экстра – және/немесе интракраниалды артериялардың патологияларының болуы:
- атеросклеротикалық зақымдану (көптеген, комбинирленген эшалондалған стеноз);
- септалдық стеноздармен бірге артериялардың деформациялануы;
- мидың қан тамыр жүйесінің аномалиялары (виллизиев шеңберінің ажырауы, артериялардың гипоплазиялары).
Гемодинамикалық фактор:
- ҚҚ төмендеуі (ұйқы кезінде, ас қабылдаудан, ыстық ваннадан соң физиологиялық және басқ, сондай-ақ ортостатикалық, ятрогендік артериалдық гипотензия, гиповолемия);
- Жүректің минуттық көлемінің төмен түсуі (миокард ишемиясы нәтижесінде жүректің соғу көлемінің кішіреюі, жүрек жиырылуы жиілігінің барынша сиреуі).
ІV. Лакунарлық инсульт. Алдында артериалды гипертония. Басталуы – көбіне интерметтирлеуші, симптоматикада сағат немесе тәулік бойына артады. ҚҚ әдетте көтеріңкі. Инфаркттің орналасуы – ми қыртысы астылық ядролар, оған жапсарлас семиовальдық орталықтың ақ заттары, ішкі капсуласы, ми көпірінің негізі. Дертке тән неврологиялық синдромдардың болуы (көбінесе қимылдық, таза сезімдік лакунарлы синдром, атаксикалық гемипарез, дизартрия мен монопарез, қолдың, аяқтың оқшауланған монопарезі, бет парезі және басқ. синдромдар). Жалпы милық және менингеалдық симптомдар жоқ. Ағымы – көбінесе кіші инсульт түрі (типі) бойынша.
V. Гемореологиялық микроокклюзиялар типі бойынша инсульт. Анықталған этиологиялы қандай да бір қан тамырлы кеселдердің болмауы (атеросклероз, артериалдық гипертония, васкулиттер, васкулопатиялар, кардиалдық, оның ішінде коронарлық патология).Нақтыланған гематологиялық патологиялардың жоқтығы (эритремия, екінші реттегі эритроцитоздар, коагулопатиялар, антифосфолипидті синдром). Гемостаз және фибринолиз жүйесінде анық білінетін гемореологиялық өзгерістердің, бұзылулардың болуы.
Клиникалық картина (аздап білінетін неврологиялық тапшылық, ошақтың аздаған көлемі) мен барынша айқын гемореологиялық бұзылулардың арасындағы анық түрдегі диссоциация. Дерт ағымы – «кіші инсульт» типі бойынша.
Емдеу жоспары:
Медикаментозды емес ем:
Режим ІІІ;
Диета №10
Медикаментозды ем:
Магний сульфаты 25 % - 10,0 0,9 % - 200,0 NaCl ерітіндісіне қосып к/т тамшылатып
Пирацетам 20 % - 10,0 к/т
Лизиноприл 10 мг ½ таблеткадан таңертең ішуге
Пиридоксин гидрохлориді 0,1% - 1,0 бұлшық етке
Күнделік
09.02.2017 ж. Шағымдары: сол жақ аяқ – қолында қимыл қозғалыстың шектелуі мен әлсіздік.
АҚҚ 130/80 мм с.б. ЖСЖ 80 рет/минутына.
Status nervosus: есі анық, адекватты. Инструкцияны орындайды. Көз саңылауы, қарашығы D=S, жарыққа реакциясы сақталған. Нистагм, диплопия жоқ. VII, ХІІ жұп нервтің сол жақ орталық парезі. Дизартрия. Сіңірлік рефлекстері D<S. Бұлшық ет күші сол жақта 3,0-3,5 балл. Сол жақты гемигипестезия. Менингеальды белгілер жоқ. Ромберг қалпында тұрақты.
Күнделік
10.02.2017 ж.
Шағымдары: сол жақ аяқ – қолында қимыл қозғалыстың шектелуі мен әлсіздік
АҚҚ 120/80 мм с.б. ЖСЖ 78 рет/минутына.
Status nervosus: есі анық, адекватты. Инструкцияны орындайды. Көз саңылауы, қарашығы D=S, жарыққа реакциясы сақталған. Нистагм, диплопия жоқ. VII, ХІІ жұп нервтің сол жақ орталық парезі. Дизартрия. Сіңірлік рефлекстері D<S. Бұлшық ет күші сол жақта 3,0-3,5 балл. Сол жақты гемигипестезия. Менингеальды белгілер жоқ. Ромберг қалпында тұрақты.

Күнделік
13.02.2017 ж.
Шағымдары: сол жақ аяқ – қолында қимыл қозғалыстың шектелуі мен әлсіздік
АҚҚ 130/80 мм с.б. ЖСЖ 80 рет/минутына.
Status nervosus: есі анық, адекватты. Инструкцияны орындайды. Көз саңылауы, қарашығы D=S, жарыққа реакциясы сақталған. Нистагм, диплопия жоқ. ХІІ жұп нервтің сол жақ орталық парезі. Дизартрия. Сіңірлік рефлекстері D<S. Бұлшық ет күші сол жақта 4,0 балл. Сол жақты гемигипестезия. Менингеальды белгілер жоқ. Ромберг қалпында тұрақты.
Күнделік14.02.2017 ж. Шағымдары: жоқ
АҚҚ 130/80 мм с.б. ЖСЖ 80 рет/минутына.
Status nervosus: есі анық, адекватты. Инструкцияны орындайды. Көз саңылауы, қарашығы D=S, жарыққа реакциясы сақталған. Нистагм, диплопия жоқ. ХІІ жұп нервтің сол жақ орталық парезі. Дизартрия. Сіңірлік рефлекстері D<S. Бұлшық ет күші сол жақта 4,0-4,5 балл. Сол жақты аздаған гемигипестезия. Менингеальды белгілер жоқ. Ромберг қалпында тұрақты.
Этапты эпикриз
Төлебай Өтебике Төлебайқызы 60 жаста «Оң жақ ортаңғы ми артериясы бассейнніндегі ишемиялық инсульттің ерте қалпына келтіру кезеңі. Сол жақты гемипарез. Дизартрия. Фондық ауру: Артериальды гипертензия ІІІ дәрежесі, қауіп 4» диагнозы бойынша неврология бөлімінде 8 тәулікте ем қабылдап жатыр.
Түскен кездегі шағымдары: сол жақ аяқ-қолдың әлсіздігі мен ұюы, қимыл-қозғалыстың шектелуі, сөйлеудің бұзылуы (дизартрия), бас айналуы.
Ауру анамнезі: 30.08.2016 жылы сол жақты гемипарезбен ишемиялық инсульт алған. Қазалы аудандық ауруханасында 30.08.2016 – 09.09.2016 ж аралығында ем қабылдаған. Жолдама арқылы инсульттан кейінгі қайта қалпына келтіру (реабилитация) еміне келген.
Өмір анамнезі: Төлебай Өтебике 1956 жылы Қазалы ауданында дүниеге келген. Өсіп - дамуы жасы мен жынысына сәйкес. Мектепке уақытылы барған. Боткин ауруымен, туберкулез және тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған. Артериальды гипертензия бойынша 2005 жылдан бастап диспансерлік есепте тұрады. Зиянды әдеттері жоқ. Тұқым қуалайтын аурулары: әкесі артериальды гипертензиямен ауырған. Дәрілерге және тағамға аллергиясы жоқ. Гемотрансфузия болмаған. Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы қанағаттанарлық.
Обьективті қарау. Есі анық, жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Дене конституциясы нормостеникалық типті. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған, тығыз консистенциялы, ауырсынусыз. Тыныс алуы мұрын арқылы еркін, кеуде клеткасы қалыпты формада, тыныс алуға екі жағы бірдей қатысады. Өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. ТАЖ – 20 рет минутына. Жүректің салыстырмалы шекарасы солға қарай кеңейген. Жүрек тондары анық, ырғақты, патологиялық шулар жоқ. ЖСЖ – 80 рет минутына. АҚҚ 130/90 мм с.б. Іші пальпацияда жұмсақ, ауырсынусыз. Қағу симптомы екі жақта теріс. Табиғи бөліністері қалыпты.
Неврологиялық статус. Есі анық, адекватты. Инструкцияны орындайды. Көз саңылауы, қарашығы D=S, жарыққа реакциясы сақталған. І,ІІ,ІІІ,IV,V,VI,VIII,IX,X,XI бас ми нервтері зақымдалмаған. VII, ХІІ жұп нервтің сол жақ орталық парезі. Дизартрия. Сіңірлік рефлекстері D<S. Бұлшық ет күші сол жақта 3,0-3,5 балл. Сол жақты гемигипестезия. Менингеальды белгілер жоқ. Ромберг қалпында тұрақты.
Лабораторлық зерттеу нәтижелері:
Жалпы қан талдауы 31.01.17 ж. Гемоглобин- 126 г/л; эритроцит – 4,2*1012/л; Ht – 38 %; т.к – 0,9; тромбоцит – 260*109/л; лейкоцит –5,4 *109/л; базофиль - 1,0 %; т/я – 2% с/я – 39 %; эозонофиль – 2,0%; моноцит – 6,0 % ; лимфоцит – 45%; ЭТЖ – 15 мм/сағ
Жалпы зәр талдауы 31.01.17 ж:
Көлемі – 100 мл, түсі – ашық сарғыш; тұнықтығы - мөлдір; салыстырмалы тығыздығы - 1020; реакциясы – қышқыл; белок жоқ; жалпақ эпителий -2-3 к/а, лейкоцит – 2-3 к.а., эритроцит жоқ.
Биохимиялық қан анализі 31.01.17 ж
Жалпы белок 70,2 г/л; мочевина 6,1 г/л; креатинин – 66,4 мкмоль/л; жалпы билирубин 16,6 ммоль/л; АСТ 0,22 мккат/л; АЛТ 0,34 мккат/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, холестерин 4,7 ммоль/л.
Ішек құрттарына нәжіс талдауы 31.01.17 ж №201. – анықталған жоқ.
Эхоэнцефалография 07.02.17 ж: ІІІ қарынша ені 6,0 мм. Ми жарты шарының екі жағынан да аздаған қосымша импульстер бар. Мидың ортаңғы құрылымдарының ығысуы жоқ.
ЭКГ 07.02.17 ж: Синусты ритм. ЖСЖ 81 рет/мин. ЖЭО горизонтальды орналасқан. Сол жақ қарыншаның гипертрофиясы.
Физиотерапевт кеңесі 07.02.17 ж.
3 % KCI электрофорез сол жақ иық буыны аймағына 20 минут №5
Алмаг – 01 сол жақ аяқ аймағына 10 минут №5
Массаж сол жақ бет пен аяқ-қолдарға 10 минут №5
Тағайындалған емі: Режим ІІІ; диета №10; Магний сульфаты 25 % - 10,0 0,9 % - 200,0 NaCl ерітіндісіне қосып к/т тамшылатып; Пирацетам 20 % - 10,0 к/т; Лизиноприл 10 мг ½ таблеткадан таңертең ішуге; Пиридоксин гидрохлориді 0,1% - 1,0 бұлшық етке.
Емдеу және реабилитация шаралары барысында науқастың жағдайы жақсарып, сол жақ аяқ – қолдарындағы бұлшық ет күші 4,0-4,5 баллға жоғарылады.

Приложенные файлы

  • docx 15826042
    Размер файла: 42 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий