ауру тарихы


РЕСМИ МӘЛІМЕТ
(паспорттық бөлім)
1. Фамилиясы, аты: Матпусаев Мақсут Қошанович
2. Жасы: 03.10.1973 ж
3. Жынысы: Ер
4. Білімі: орта
5. Жұмыс орыны: Жұмыссыз
6. Аурудың мекен-жайы: Түркістан қ/сы, Бабай Қорған ауылы
7. Ауруханаға түскен күні, сағаты: 26.10.15ж сағат 14:00
8. Ауруханадан шыққан күні:
9. Түскен кездегі диагнозы: Оң жақ асықты жіліктің ығысқан жабық сынығы.
10. Клиникалық диагноз: үлкен жіліншік сүйегінің төменгі 1/3 бөлігінің жабық бұралған, фрагментарлы сынығы, кіші жіліншік сүйегінің жоғарғы 1/3 бөлігінің қиғаш ығысқан сынығы. S.82.7
Түскен кездегі шағымдары: балтырдың ортаңғы – төменгі 3/1 бөлігінің ісінуіне, ауырсынуына шағымданады. Оң жақ тізе және тобық буындарының ауырсынуына байланыста қимыл қозғалыстар шектелген.
Anamnesis morbi: 25.11.2017 келгеннен бір сағат бұрын көкпар ойнап жүріп оң жақ балтыры аттың астында қалып қойған. Өздігінен МКТУ КДО травм.бекетіне медециналық көмекке жүгінген, қарауды кезекші травматолог жүргізген, оң жақ сирақтың екі проецияда R-графиясы жасалған. Жабық репозиция жасалғаннан соң, артқы гипстік лонгета санның төменгі 1/3 бөлігінен табан саусақтарына дейін салынды. Оперативті емге көрсеткіш анықталып, шұғыл түрде травматология бөлімшесіне госпитализацияланды.
Anamnesis vitae: пациенттің айтуы бойынша, вирусты гепатит, туберкулез, венерологиялық аурулар анықталмаған. Аллергоанамнез теріс мәнді. Гемотрансфузия болмаған. 3жыл бұрын бруцулезбен ауырған. «Бронхиальды астмамен» 2 топ мүгедегі
Эпидемиологиялық статус: пациенттің айтуы бойынша инфекциялық аурулармен қатынаста болмаған. Соңғы 6 айда шет елде болмаған. Диспепсиялық бұзылыстар жоқ.
Status praesens objektives: науқастың жалпы жағдайы алған травманың әсерінен орта ауырлықта. Тері жамылғылары қалыпты түсте. Шеткі лимфа түйіндері ұлғаймаған. Дене Т-36,8 С. Тыныс алу актісіне екі өкпе де бірдей қатысады, тынысы везикулалы, сырыл жоқ. ТАЖ 18р/мин. Жүрек тондары ырғақты, анық. АҚҚ 120/80 мм.с,б.б. ЖСЖ 74 р/мин. Іші жұмсақ, пальпацияда ауырсынусыз, тыныс алу актісіне қатысады. Бауыр көкбауыр пальпацияланбайды. Құрсақтық тітіркену симптомы жоқ. Бел аймағында ұрғылау симптомы екі жақта да теріс мәнді. Үлкен дәреті болмады, кіші дәреті қалыпты.
ТЫНЫС ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ Мұрын: Мұрнымен тыныс алуы еркін.Дауысы: қалыпты
Кеуде сарайын қарау: сыртқы пішіні қалыпты. Екі өкпесі де симметриялы тыныс алу актісіне қатысады.
ТАЖ мин 24рет.
ПЕРКУССИЯ
Топографиялық перкуссия: өкпе ұшының биіктігін алдыңғы 3см және артқы беті VII омырқада, Кренинг кеңістігінің ені 6см
Танымал сызықтар Оң жақ өкпе сол жақ өкпе
1. Төс қасы сызығы
2. Бұғана ортасы сызығы
3. Алдыңғы қолтық асты сызығы
4. Ортаңғы қолтық асты сызығы
5. Артқы қолтық асты сызығы
6. Жауырын сызығы
7. Омыртқа асты сызығы V
VI
VII
VIII
IX
X
XІ кеуде
омыртқа тұсы VII
VIII
IX
X
XI кеуде
омыртқа тұсы
Кеуде сарайының тыныстық экскурсиясын өлшеу: қолтық алдыңғы сызықта 5см, жауырын асты сызығы бойынша дем алғанда 3см, дем шығарғанда 3см жалпы
Өкпенің салыстырмалы аускультациясы:
Өкпесінде везикулалық тыныс. Сырылдар жоқ . Перкуссияда: Анық өкпе дыбысы.
ЖҮРЕК ТАМЫР ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУЖүрек тұсын қарау: Жүрек тұсында томпаюлар, пульсацилар жоқ. Жүрек аймағының пальпациясы: Жүрек ұшы түрткісінің бұғана орта сызығынан 1,0 см ішке орналасқан. Систолалық немесе диастолалық дірілдің, “мысық пырылы” белгісі жоқ. Мойын артериялары ісінбеген, коротид биі жоқ.
Перкуссия:
Жүректің шала тұйықтығының шектеріШектерШала Нағыз
оң жақ
сол жақ

жоғарғы IV қаб аралығы оң жағында
1см сыртқа
V қаб аралық бұғана орта
сызығынан 1см ішке
сол жақ төс маңы сызығы
ІІІ қаб аралық Жоғарғы сол жақ төс маңы сызығы IV қаб
V қаб аралық бұғана орта
сызығынан 1см ішке
сол жақ V қабырға
сол бұғана сызығы
Артериялық қан қысымы 150/90мм.сын.бағ пульс жиілігі 75 рет минутына,ырғақтылығы ырғақты,толымдылығы толымды,кернеулігі орташа.
Жүрек аускультациясы:жүрек тондары басыңқы, ырғақты.
АС ҚОРЫТУ ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ.Ауыз кілегей қабаты ақ жабындымен жабылған. Тәбеті жақсы, тамақ емес заттарға (кесекке) зауықтануы жоқ. Дәм сезімталдылығы қалыпты. Жұтыну қалыпты.
Ішті қарау: Сопақша пішінді, тыныс алу актісіне қатысады. Веналардың білеуленуі жоқ. Ішті сипалау, ауырсыну жоқ, іші жұмсақ Ішті беткей пальпациялағанда ауырсыну, кебу, құрылдау жоқ. Іштің терең пальпациясы:
Соқырішек пальпациясы: алмұрт пішінді, диаметрі 3.5 см, қозғалмалы 4 см, тығыздығы – тығыздау, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Өрлемелі ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Көлденең ішек: цилиндр пішінді, 3.5 см, , орта тығыздықта қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Төмендеген ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Сигма тәрізді ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, тығыздығы – тығыздау, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Ұйқы безі пальпациясы цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, жұмсақ ауырсынусыз.
Бауырды зерттегенде оның қолға сүйірленуіне анықталмайды, жұмсақ, тегіс, ауырсынусыз.
Өт қабын пальпациясы кезінде Ортнер, Кэр симптомдары оң мәнді.
Бауырдың көлемін анықтаған кезде негізінен М.Г.Курловтың қағу әдісі бойынша қалыпты жағдайдағы өлшемдерді есепке алынады. Олар:
Оң жақ бұғана орталық сызық бойымен бауырдың жоғары шеті мен төменгі шетінің арасы 10 см (қалыпты жағдайда 9-10 см);
Алдыңғы орталық сызық бойымен төстің семсер тәріздес өсіндінің табаны мен бауырдың төменгі шетінің арасы 8.5 см (қалыпты жағдайда 8-9 см);
Төстің семсер тәріздес өсіндінің табанынан сол қабырға доғасы бойымен бауыр шетінің түйіскен жер аралығы 7 см (қалыпты жағдайда 7-8см).
Көкбауыр пальпацияланбайды, ауырсынуы жоқ.
Көкбауыр мөлшерін анықтаған кезде оның шекарасының ұзындығы 13 см(қалыпты жағдайда 12-25 см) мен енін 6 см (қалыпты жағдайда 5-8см).
НЕСЕП БӨЛУ ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ.Қарау: Несеп бөлу мүшелері бойынша қарау кезінде бел аймағының терісінің қызаруы, ісінуі жоқ.
Қағу: Бел тұсын қолдың қырымен соғып тексергенде ауырсынуы теріс мәнді.
ІШКІ СЕКРЕЦИЯЛЫҚ БЕЗДЕРДІҢ ЖҮЙЕСІ.
1. Аурудың жалпы бейнесі жасына сәйкес.
2. Бірінші ретті және екінші ретті жыныс белгілері дамыған.
3. Дененің өсуінің бұзылуы: дене бөліктерінің пропорциялық ара қатынасының бұзылулары жоқ.
4. Семірулер жоқ.
5. Тері жамылғысының жағдайы: гиперпигментация, жұқаруы, стриялар жоқ.
6.Қалқанша без: көлемі ұлғаймаған, пішіні, консистенциясы біркелкі, ауырсынбайды.
ҚАН ТҮЗУ ЖҮЙЕСІ Қарау: тері, кілегей жамылғыларының түсі бозғылт, денесінде, бетінде, гемморагиялық бөртпелер, лимфа түйіндерінің ұлғаюы, іштің жоғарғы аймағының томпаюы, немесе ассиметриялық өзгеруі жоқ.Сипау: лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынбайды.
Тірек қимыл жүйесі: Бұлшық еттерінің дамуы қалыпты, палпациялау кезінде ауырсыну байқалмайды, сол қол және аяқ бұлшық ет күшінің әлсіздігі аздап байқалады. Томпаюлар, қызарулар жоқ.Аяқ қол сүйектерінің патологиялық өзгерістері байқалмайды
Status localis: қарағанда оң жақ сирақтың ортаңғы және төменгі 1/3 аймағында ісіну, ауырсыну анықталады. Оң жақ сирақтың ортаңғы және төменгі 1/3 бөлігінде осьтік салмақ түскенде кенет ауырсынады. Оң жақ тізе, тобық буындарында қимыл қозғалыс шектелген, ауырсынады. Пальпацияда сүйектің крепитациясы анықталады, оң жақ сирақтың ортаңғы –төменгі үштігінде патологиялық қозғалғыштық. Қатты ауырсынудың әсерінен пациент оң жақ аяғында тұра алмайды. Оң жақ сирақта тамырлық және невологиялық бұзылыстар жоқ.
Оң жақ сирақтың екі проецияда R-графиясы 25.11.2017ж: Оң жақ асықты жілік сүйегінің төменгі 1/3 бөлігінің бұралған, фрагментарлы сынығы, шыбық сүйектің жоғарғы 1/3 бөлігінің ығысқан қиғаш сынығы. Аннамнез, түскен кездегі шағысдары негңздеріне сүйене отырып клиникалық диагноз негізделді:
Диагноз: үлкен жіліншік сүйегінің төменгі 1/3 бөлігінің жабық бұралған, фрагментарлы сынығы, кіші жіліншік сүйегінің жоғарғы 1/3 бөлігінің қиғаш ығысқан сынығы. S.82.7
Тағайындалды: - шұғыл түрдегі оперативті ем
КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОЗДЫ НЕГІЗДЕУ
Түскен кездегі шағымдары: балтырдың ортаңғы – төменгі 3/1 бөлігінің ісінуіне, ауырсынуына шағымданады. Оң жақ тізе және тобық буындарының ауырсынуына байланыста қимыл қозғалыстар шектелген.
Anamnesis morbi: 25.11.2017 келгеннен бір сағат бұрын көкпар ойнап жүріп оң жақ балтыры аттың астында қалып қойған. Өздігінен МКТУ КДО травм.бекетіне медециналық көмекке жүгінген, қарауды кезекші травматолог жүргізген, оң жақ сирақтың екі проецияда R-графиясы жасалған. Жабық репозиция жасалғаннан соң, артқы гипстік лонгета санның төменгі 1/3 бөлігінен табан саусақтарына дейін салынды. Оперативті емге көрсеткіш анықталып, шұғыл түрде травматология бөлімшесіне госпитализацияланды.
Anamnesis vitae: пациенттің айтуы бойынша, вирусты гепатит, туберкулез, венерологиялық аурулар анықталмаған. Аллергоанамнез теріс мәнді. Гемотрансфузия болмаған. 3жыл бұрын бруцулезбен ауырған. «Бронхиальды астмамен» 2 топ мүгедегі
Эпидемиологиялық статус: пациенттің айтуы бойынша инфекциялық аурулармен қатынаста болмаған. Соңғы 6 айда шет елде болмаған. Диспепсиялық бұзылыстар жоқ.
Status praesens objektives: науқастың жалпы жағдайы алған травманың әсерінен орта ауырлықта. Тері жамылғылары қалыпты түсте. Шеткі лимфа түйіндері ұлғаймаған. Дене Т-36,8 С. Тыныс алу актісіне екі өкпе де бірдей қатысады, тынысы везикулалы, сырыл жоқ. ТАЖ 18р/мин. Жүрек тондары ырғақты, анық. АҚҚ 120/80 мм.с,б.б. ЖСЖ 74 р/мин. Іші жұмсақ, пальпацияда ауырсынусыз, тыныс алу актісіне қатысады. Бауыр көкбауыр пальпацияланбайды. Құрсақтық тітіркену симптомы жоқ. Бел аймағында ұрғылау симптомы екі жақта да теріс мәнді. Үлкен дәреті болмады, кіші дәреті қалыпты.
Status localis: қарағанда оң жақ сирақтың ортаңғы және төменгі 1/3 аймағында ісіну, ауырсыну анықталады. Оң жақ сирақтың ортаңғы және төменгі 1/3 бөлігінде осьтік салмақ түскенде кенет ауырсынады. Оң жақ тізе, тобық буындарында қимыл қозғалыс шектелген, ауырсынады. Пальпацияда сүйектің крепитациясы анықталады, оң жақ сирақтың ортаңғы –төменгі үштігінде патологиялық қозғалғыштық. Қатты ауырсынудың әсерінен пациент оң жақ аяғында тұра алмайды. Оң жақ сирақта тамырлық және невологиялық бұзылыстар жоқ.
Оң жақ сирақтың екі проецияда R-графиясы 25.11.2017ж: Оң жақ асықты жілік сүйегінің төменгі 1/3 бөлігінің бұралған, фрагментарлы сынығы, шыбық сүйектің жоғарғы 1/3 бөлігінің ығысқан қиғаш сынығы.
ҚЖА 25.11.17ж:
Гемоглобин 152 г/л
Эритроциттер 5,3 х 10 г/л
Түсті көрсеткіш 0.83
Тромбоциттер 265
Лейкоциттер 13,5 х 10 г/л
Эозинофил – 0.02 г/л
Базофил – 1 г/л
ЭТЖ 8 мм/сағ
Жалпы несеп анализі 25.11.2017ж
Глюкоза –norm
Билирубин – жоқ
Кетон – жоқ
Эритроцит – жоқ
Нитрит – жоқ
Лейкоцит- – жоқ
Тығыздығы – 1030
Белок – жоқ
Уробилиноген –norm

Қанның биохимияялық анализі 25.11.2017ж
Глюкоза – 6.4мл/моль/л
Мочевина -5,43
Жалпы белок -70,96
Жалпы билирубин -15,25
АСаТ-18,30
СРБ 2,0
РФ -11,41
МR 25.11.2017ж: Теріс
ИФА –ВИЧ 25.11.2017ж
ИФА гепатит В С 25.11.2017ж
Қан тобы 25.11.2017ж В(ІІІ) үшінші, Rh (+) оң
Электрокардиография: 25.11.2017ж 15:55 ЭКГ нәтижесі – ритм синусты, ритм ырғақты, вольтажы сақталған, ЖСС – 76рет/ минутына, ЖЭО қалыпты.
ФГ 25.11.2017ж: нормада жүрек және өкпе жасына сай дамыған.
Терапевт 28.11.2017ж : соматикалық сау операцияға қарсы көрсеткіштер жоқ
Анестезиолог: 28.11.2017ж оперативті емге қарсы көрсеткіштер жоқ. Жансыздандыру спинальды анестезия. Пациентпен негізгі ауру туралы талқыланды болуы мүмкін асқынулары мен ақыры, оперативті емнің тактикасы туралы айтылды.
Жоғарыдағы шағымдары мен анализ негіздеріне және инструментальды лабораториялық зерттеу нәтижелеріне сүйене отырып клиникалық диагноз негізделді: Диагноз: үлкен жіліншік сүйегінің төменгі 1/3 бөлігінің жабық бұралған, фрагментарлы сынығы, кіші жіліншік сүйегінің жоғарғы 1/3 бөлігінің қиғаш ығысқан сынығы. S.82.7
Тағайындалды: - шұғыл түрдегі оперативті ем
-анестезиолог консультациясы
-терапевт консультациясы
- консервативті ем
Sol.NaCl 0.9% 400ml+pentoxifilini 5.0 в/в
Sol. Analgini 2.0 +dimedroli 1.0
Tab. Kserelto 10mg
Sol.Cefazolini 1.0+ NaCl 0.9% в/в
ОПЕРАЦИЯ №857
Операция күні: 29.11.2017 ж
Басталуы: 1520
Аяқталуы: 1715
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты: Матпусаев Мақсат Кошанович
Тұған күні: 03.10.1973ж
Операцияға дейінгі диагноз: үлкен жіліншік сүйегінің төменгі 1/3 бөлігінің жабық бұралған, фрагментарлы сынығы, кіші жіліншік сүйегінің жоғарғы 1/3 бөлігінің қиғаш ығысқан сынығы.
Операция аты: үлкен жіліншік сүйегінің медуллярлы остеосинтезі, жабық репозиция.
Ауырсынуды басу: СМА
Операциядан кейінгі жағдайы науқаста ешқандай асқынулар жоқ. Дене қызуы қалыпты, операциядан кейінгі жарақат таза және асқынулар жоқ.
ОТА СИПАТТАМАСЫ
Оң жақ бұғананың ортанғы 1\3 бөлігінің деформациясы аймағын бетадин ерітіндісімен сызықтық жолмен 4 см аймақты 3 рет өңдеген соң теріге,тері асты қабатына,фасцияға қабаттық тілік жасалынды.Спицаны ЭОП бақылауымен ішке енгізді. Киршнер спицін ендіру арқылы сүйек ми каналы 6-7см тереңдікте ашылды. Сүйек ми каналына бағыттаушы сым ендірілді, сонымен бірге ЭОП бақылауымен жабық репозиция жасалды. Компрессиялаушы реконстуктивті итрамедулярлы блоктаушы стержень 9х345 асықты жілік сүйек кемігінің каналына енгізілді. Дистальды блокировка бос қол әдісімен фронталды жазықтықта екі 4,5х40 4,5х35 алдыңғы артқы бағытта винтпен жүргізілді. Бағыттаушының көмегімен стерженннің проксималды бөлігінде екі винтпен 7,5х40 (1 статикалық 1 динамикалық) блок жасалды. Операция барысында гемостаз жасалынды. Қайталамалы Р-графияда екі проекцияда алдынан, жанынан сүйек сынықтарының жағдайы қанағаттанарлық.Остеосинтез тұрақты.Жараға қабаттық тігіс жүргізілді.Бетадинмен өңдеп асептикалық танғыш салынды. Отадан кейін науқас ояну бөлмесіне ауыстырылды.

Приложенные файлы

  • docx 15825664
    Размер файла: 29 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий