ХОЗЛ


Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ HYPERLINK "http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.3.6." \l "top-page" вгору
ХОЗЛ характеризується тривалим обмеженням циркуляції повітря по дихальних шляхах, яке переважно має прогресуючий перебіг і є наслідком посиленої хронічної запальної відповіді дихальних шляхів на шкідливі часточки або гази, перш за все (до 90% випадків) – тютюновий дим. Рідкісним (<1%) фактором ризику є генетично детермінований дефіцит α1-антитрипсину. Патофізіологічні зміни зазвичай виникають у наступній послідовності:
1) надмірна продукція слизу (увага: не у всіх хворих на ХОЗЛ клінічно спостерігається надмірна продукція слизу) і порушення мукоциліарного очищення;
2) обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах (внаслідок закупорки малих бронхів і бронхіол та зниження еластичності легень);
3) гіперінфляція легень та емфізема, тобто, розширення повітряних просторів, розташованих дистальніше термінальної бронхіоли, із знищенням альвеолярних стінок;
4) порушення газообміну;
5) розвиток легеневої гіпертензії (внаслідок спазму [викликаного гіпоксією], структурних змін у стінці малих легеневих артерій і втрати легеневих капілярів [внаслідок емфіземи]) і легеневого серця. У результаті порушення співвідношення вентиляції до перфузії у легенях, що спричинене неоднорідністю вентиляції (альвеоли, які вентилюються швидко, повільно, та не вентилюються взагалі) та перфузії (альвеоли, в яких є кровотік, але немає вентиляції, які формують не анатомічний венозний шунт) розвивається гіпоксемія, а внаслідок альвеолярної гіповентиляції розвивається гіперкапнія (тотальна дихальна недостатність). Основні причини загострень ХОЗЛ: інфекції дихальних шляхів (зазвичай, вірусні або бактерійні) і посилення забруднення повітря (напр. пилом, двоокисом азоту, двоокисом сірки), припинення базисної терапії.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ HYPERLINK "http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.3.6." \l "top-page" вгору
ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, особливо, за умов дії чинників, пошкоджуючих легені (перш за все, тютюнового диму), і може мати різний перебіг. У значної більшості хворих у анамнезі є багаторічне паління тютюну.
1. Суб’єктивні симптоми: хронічний кашель, періодичний або щоденний, що, часто, триває впродовж цілого дня, рідко – виключно вночі; постійне відхаркування мокротиння, особливо після пробудження; задишка, переважно щоденна, спочатку пов’язана з фізичним навантаженням, з часом посилюється, врешті виникає у спокої. На відміну від бронхіальної астми, вираженість вказаних симптомів суттєво не змінюється впродовж дня та з дня на день. Хворі з тяжким ХОЗЛ можуть скаржитися на швидку втомлюваність, відсутність аппетиту, втрату ваги і погіршення настрою, чи інші прояви депресії та тривоги.
2. Об’єктивні симптоми: залежать від стадії захворювання (на початковій стадії ХОЗЛ – можуть не виявлятися, особливо при спокійному диханні) і від переважання запального процесу бронхів (сухі свистячі та дзижчачі хрипи) чи емфіземи (при вираженій емфіземі – інспіраторне положення грудної клітки [інколи – діжкоподібна грудна клітка], обмежена дихальна екскурсія діафрагми, коробковий перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, подовжений видих, особливо, форсований). При важкому ХОЗЛ спостерігається участь додаткової дихальної мускулатури, втягнення при вдиху міжреберних просторів, видих через зімкнуті губи; інколи – центральний ціаноз; у випадку розвитку легеневого серця – прояви хронічної правошлуночкової недостатності →розд. 2.19.1, з часом – кахексія, порушення функції скелетних м’язів, остеопороз, депресія. Існує підвищений ризик виникнення раку легень. Пацієнти з низьким респіраторним драйвом – «сині коптильники» – відчувають меншу задишку і добре переносять фізичне навантаження, незважаючи на гіпоксемію. У пацієнтів з високим респіраторним драйвом – «рожевих від пихкання» – газовий склад крові не змінений, завдяки гіпервентиляції, що забезпечується значними дихальними зусиллями, і, як наслідок, розвивається постійне відчуття задишки і погана переносимістьі фізичного навантаження.
3. Загострення: гостре наростання симптомів з боку дихальної системи, більш виражене, ніж їх звичайне коливання з дня на день, що веде до зміни лікування.
ДІАГНОСТИКА HYPERLINK "http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.3.6." \l "top-page" вгору
Допоміжні дослідження1. Дослідження функції зовнішнього дихання:
1) cпірометрія − згідно з рекомендаціями GOLD (2014), діагностичним критерієм ХОЗЛ є ОФВ1/ФЖЄЛ (FEV1/FVC) після інгаляції бронходилятатора (напр., 400 мкг сальбутамолу) <0,7. На основі значення ОФВ1 (FEV1) оцінюють ступінь важкості обструкції дихальних шляхів (табл. 6-1). Під час загострення ХОЗЛ рутинного спірометричного обстеження пацієнтам не проводьте, оскільки результати не будуть інформативними;
2)  плетизмографія – збільшення залишкового об’єму легень, функціональної залишкової ємності легень і загальної ємності легень, а також співвідношення залишкового об’єму до загальної ємності легень у випадку гіперінфляції легень або емфіземи;
3) дослідження дифузійної здатності легень (доцільне у пацієнтів із задишкою, яка не відповідає ступеню обструкції дихальних шляхів) – зменшення DLCO при вираженій емфіземі;
4) оцінка толерантності до фізичного навантаження, яка на пізніх стадіях захворювання знижується і корелює із загальним станом здоров'я та прогнозом:
а) прогулянкові тести (6-хвилиннний прогулянковий тест (6MWT) або човниковий прогулянковий тест);
б) серцево-легеневий навантажувальний тест з використанням бігової доріжки або циклоергометру;
в) моніторинг активності за допомогою акселерометрів чи інших пристроїв.
Таблиця 6-1. Класифікація важкості обструкції (спірометричні категорії) дихальних шляхів при ХОЗЛ, згідно з GOLD
Категорія Характеристика ОФВ1а
GOLD 1 обструкція легка ≥80%
GOLD 2 обструкція помірна ≥50% і <80%
GOLD 3 обструкція важка ≥30% і <50%
GOLD 4 обструкція дуже важка <30%
a після інгаляції бронходилятатора, відсоток від належного значення
2. Візуалізуючі методи: РГ органів грудної клітки – опущення і згладження куполів діафрагми, збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, підвищення прозорості легень і загрудинного повітряного простору; у випадку легеневої гіпертензії – зменшення або відсутність судинного малюнку у периферичних відділах легень, розширення легеневих артерій, збільшення правого шлуночку. КТВР (КТ високої роздільної здатності) допомагає в разі діагностичних сумнівів, дозволяє визначити тип емфіземи, вираженість і локалізацію емфізематозних змін.
3. Пульсоксиметрія і газометрія артеріальної крові: призначайте з метою оцінки важкості загострень ХОЗЛ, при хронічній дихальній недостатності, а також для моніторингу безпеки оксигенотерапії (ризик зростання гіперкапнії).
4. Посів мокротиння (або аспірату з трахеї у заінтубованих пацієнтів): виконуйте у пацієнтів, у яких зросла кількість мокротиння або змінився його характер (на гнійний), а також у пацієнтів з важким або тривалим загостренням, які раніше отримували антибіотики або ГК п/о, а також виявити супутні бронхоектази.
5. Інші дослідження:
1) загальний аналіз крові – зростання кількості еритроцитів (гематокрит часто >55%) у хворих з гіпоксемією, або нормоцитарна нормохромна анемія (анемія при хронічних захворюваннях);
2) ЕКГ, ехокардіографія – ознаки легеневого серця;
3) пошук дефіциту α1-антитрипсину у пацієнтів у віці <45 років (особливо тих, які не палять тютюн) або з дуже обтяженим сімейним анамнезом.
Діагностичні критеріїХОЗЛ слід запідозрити у кожного пацієнта, у якого має місце:
1) постійна задишка;
2) хронічний кашель;
3) хронічне відкашлювання мокротиння і/або
4) дія факторів ризику цього захворювання. Згідно з рекомендаціями GOLD (2014), діагноз ХОЗЛ підтверджується результатами спірометрії − ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7 після інгаляції бронходилятатора.
Діагностичний алгоритмПовна оцінка ХОЗЛ, на підставі якої обирається відповідне лікування, включає:
1) фактичне посилення суб’єктивних симптомів за шкалою mMRC (Модифікована шкала для визначення вираженності задишки (Medical Research Council) →табл. 17-1 (оцінка самої задишки; результат ≥2 свідчить про значне посилення) або тесту CAT → www.catestonline.org (оцінка впливу ХОЗЛ на повсякденне життя та самопочуття пацієнта; результат ≥10 свідчить про значне посилення симптомів);
2) вираженість обструкції за даними спірометричного дослідження (яку оцінили на основі ОФВ1 [FEV1]);
3) ризик загострень, що був оцінений на основі
a) спірометричної категорії →табл. 6-1 (GOLD – Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease– 1 і 2 – малий ризик, GOLD 3 і 4 – великий ризик);
б) кількості загострень впродовж останніх 12 міс. (<2 – малий ризик, ≥2 – великий ризик);
в) госпіталізацій з приводу загострення ХОЗЛ впродовж останніх 12 міс. (здійснена госпіталізація свідчить про зростання ризику). Якщо результати оцінки ризику загострень цими методами не є ідентичними → використовуйте метод, який свідчить про вищий ризик);
4) наявність супутньої патології. На підставі оцінки симптомів, спірометрії і ризику загострень, виділяють 4 групи пацієнтів з ХОЗЛ →мал. 3.6-1:

Класифікація, за GOLD (2011) пацієнтів з ХОЗЛ (малюнок модифікований). При оцінці ризику загострень використовуйте найвищий показник , що був визначений, на підставі категорії GOLD або анамнезу загострень у минулому (передрук з: Med. Prakt., 2012; 3: 65).
A – малий ризик, мало симптомів (mMRC <2 і CAT<10, ОФВ1 [FEV1] ≥50% від нал., <2 загострень/12 міс.);
В – малий ризик, багато симптомів (mMRC ≥2 і/або CAT≥10, ОФВ1 [FEV1] ≥50% від нал., <2 загострень/12 міс.;
C – великий ризик, мало симптомів (mMRC <2 і/або CAT<10, ОФВ1 [FEV1] <50% від нал., ≥2 загострень/12 міс.;
D – великий ризик, багато симптомів (mMRC ≥2 і/або CAT<10, ОФВ1 [FEV1] <50% від нал., ≥2 загострень/12 міс.).
Диференційний діагнозПереважно захворювання, перераховані у табл. 6-2, та інші причини хронічного кашлю →розд. 1.23. Часто розвиваються супутні захворювання кровообігу. Диференційна діагностика загострень ХОЗЛ: у т.ч. тромбоемболія легеневої артерії, пневмоторакс, лівошлуночкова серцева недостатність, загострення бронхоектатичної хвороби або бронхіальної астми.
Таблиця 6-2. Диференційна діагностика ХОЗЛ
Хвороба Ознаки, які свідчать на користь діагнозу
ХОЗЛ початок у середньому віці; багаторічне паління тютюну; повільне наростання симптомів; задишка при фізичному навантаженні, пізніше в стані спокою; частково зворотнє обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах
астма ранній та раптовий початок (часто в дитинстві); симптоми змінюються протягом дня і з дня на день, мають приступоподібний характер; посилення симптомів вночі або рано вранці; зазвичай зворотнє обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах; супутня алергія; астма в сімейному анамнезі
серцева недостатність крепітація в нижніх відділах легень; розширення тіні серця і набряк легень на РГ грудної клітки; нормальні показники спірометрії або незначні рестриктивні порушення
бронхоектатична хвороба значне виділення гнійного харкотиння; часто супутня бактерійна інфекція; при аускультації вологі хрипи над легеневими полями, деформація пальців по типу «барабанних паличок»; розширення бронхів і потовщення їх стінки на РГ або КТВР грудної клітки
туберкульоз початок в будь якому віці; інфільтративні або вузликові зміни в легенях на РГ грудної клітки; мікробіологічне підтвердження
рак легені короткий анамнез; зміна характеру хронічного кашлю; втрата маси тіла; кровохаркання
облітеруючий бронхіолітпочаток у молодшому віці, в осіб, які не палять; інколи в анамнезі ревматоїдний артрит або експозиція шкідливими хімічними речовинами атмосферного повітря; ділянки зі зниженою щільністю в легенях на КТВР, виконаній на видиху (повітряна пастка)
ЛІКУВАННЯ HYPERLINK "http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.3.6." \l "top-page" вгору
Тривале лікуванняЗагальні поради1. Слід обов’зково цілком припинити паління тютюну та уникати пасивного паління і контакту з забрудненим повітрям, як атмосферним, так і у приміщеннях. Під час кожного візиту пацієнтам, що палять, слід рекомендувати кинути палити, а також надати їм доступ до програм підтримки або фармакотерапії →розд. 3.23.
2. Щеплення від грипу (усіх пацієнтів) і щеплення від пневмококової інфекції (пацієнтів у віці ≥65 р. і молодших, з важкою супутньою патологією, напр., захворюванням серця).
3. Фізичне навантаження: рекомендовані на всіх стадіях ХОЗЛ.
4. Реабілітація: усім пацієнтам у групах В, С i D, особливо тим, у яких, незважаючи на оптимальне лікування, зберігається задишка, а знижена толерантність фізичного навантаження обмежує щоденну життєву активність. Найефективнішими є комплексні програми тривалістю ≥6 тиж. (чим довше, тим кращий ефект), які включають дихальну гімнастику, загальнозміцнюючі фізичні вправи, навчання пацієнтів та членів його сім’ї, відвикання від паління тютюну, психологічну підтримку та психосоціальні заходи, консультації і дієтотерапія.
5. Лікування хворих з супутніми бронхоектазами нічим не відрізняється від лікування решти пацієнтів з ХОЗЛ, але під час загострень може знадобитися інтенсивніша і триваліша антибіотикотерапія.
Фармакологічне лікуванняВибір ЛЗ залежить від вираженості суб’єктивних симптомів, спірометричної категорії обструкції і ризику загострень →табл. 6-3. Враховуйте також преференції пацієнта.
Таблиця 6-3. Початкова фармакотерапія ХОЗЛ згідно до GOLD 2014а
Група хворихбРекомендоване лікування першого вибору Альтернативне лікування
A іпратропіум (при потребі)
або
SABA (при потребі) LABA
або
LAMA
або
SABA + іпратропіум
B LABA
або
LAMA LABA + LAMA
С інгаляційний ГК + LABA
або
LAMA LABA + LAMA
або
LABA + рофлуміласт
або
LAMA + рофлуміластD інгаляційний ГК + LABA
і/або
LAMA інгаляційний ГК + LABA + LAMA
або
інгаляційний ГК + LABA + рофлуміласт
або
LABA + LAMA
або
LAMA + рофлуміласта Препарати в кожному пункті приведені в алфавітному порядку, а необов’язково в порядку першочерговості призначення.
б →мaл. 3.6-1ГК – глюкокортикостероїд, LABA – β2-міметик тривалої дії (інгаляційний), LAMA – антихолінергічний ЛЗ тривалої дії (інгаляційний), SABA – β2-міметик короткої дії (інгаляційний)
1. Бронходилятатори: є базисними у симптоматичному лікуванні ХОЗЛ; їх застосовують одноразово або регулярно; вибір ЛЗ залежить, у т.ч. від індивідуальної реакції пацієнтів та наявності супутньої патології, особливо, системи кровообігу.
1) інгаляційні β2-міметики
а) тривалої дії (LABA) – формотерол, сальметерол (тривалість дії ≈12 год, препарати і дозування →табл. 7-4); індакатерол (150 або 300 мкг 1 × на день; тривалість дії 24 год);вілантерол (тривалість дії ≈24 год, доступний в комбінації з флутиказону фуроатом [92+22 мкг 1 × на день]);
б) короткої дії (SABA) – фенотерол, сальбутамол – тривалість дії 4–6 год. Препарати і дозування →табл. 7-4);
2) інгаляційні антихолінергічні ЛЗ:
а) тривалої дії (LAMA) – тіотропіум DPI (сухий порошковий інгалятор) 18 мкг 1 × на день,глікопіронію бромід 44 мкг 1 × на день – тривалість дії 24 год; умеклідинію бромід 55 мкг 1 × на день − тривалість дії 24 год; аклідинію бромід 322 мкг 2 × на день – тривалість дії ≈12 год;
б) короткої дії (SAMA) – іпратропію бромід – тривалість дії 6–8 год (дозований інгалятор 20 мкг/доза, 13 дози 4 × на день; розчин для небулізації 0,25 мг/мл, 0,4-2 мл 3-4 × на день);комбіновані препарати (SABA + SAMA): фенотерол + іпратропіум (дозований інгалятор 50+20 мкг/доза, 13 дози 3-4 × на день; розчин для небулізації 0,5+0,25 мг/мл, 12 мл 34 × на день, в особливих випадках до 4 мл), сальбутамол + іпратропіум (розчин для небулізації 2,5+0,5 мг/амп., 1 амп. 34 × на добу);  комбіновані препарати (LABA + LAMA): індакатерол + глікопіронію бромід (85+43 мкг 1 × на день), вілантерол + умеклідиній (22+55 мкг 1 × на день);
3) теофілін з повільним вивільненням – Д: 150–375 мг 2 × на добу. ЛЗ 2-го вибору з огляду на слабшу від вищезгаданих ліків дію та побічні ефекти (у дозах ≥10 мг/кг/добу): нудота та блювання, тахікардія, аритмії, судоми; профілактика – слід моніторувати концентрацію теофіліну у сироватці крові таким чином, аби складала 5–15 мкг/мл.) Пришвидшують метаболізм теофіліну (слід збільшити дозу): гарячка, вагітність, паління тютюну, рифампіцин, протиепілептичні препарати; сповільнюють (слід зменшити дозу): хвороби печінки, серцева недостатність, хінолони, макроліди і циметидин.
2. Інгаляційні ГК (у середній або високій дозі →табл. 7-4): показані з метою запобігання загострень ХОЗЛ у пацієнтів з великим ризиком загострень (групи С i D). Не застосовуйте у монотерапії. Не слід призначати тривалої системної кортикотерапії (п/о або в/м).
3. Рофлуміласт: інгібітор ФДЕ4, можна призначати (500 мг 1 × добу) у комплексі з 1 чи 2 інгаляційними бронходилятаторами пацієнтам з груп С i D із симптомами хронічного бронхіту. Не призначайте рофлуміласт пацієнтам з недостатньою масою тіла або тим, яким призначено теофілін.
4. Інші ЛЗ:
1) пацієнтам молодого віку з підтвердженим дефіцитом α1-антитрипсину слід продумати призначення замісної терапії;
2) морфін у паліативних пацієнтів з метою контролю задишки →табл. 17-3;
3) муколітики → не призначайте на тривалий час (за винятком окремих пацієнтів з в’язким мокротинням у бронхах). У пацієнтів із ХОЗЛ, які не одержували лікування інгаляційними ГК, застосування карбоцистеїну або N-ацетилцистеїну може зменшувати частоту загострень. Застосування антиоксидантів і ЛЗ, які збуджують дихальний центр, не рекомендується. Протикашлеві препарати – протипоказані.
Тривала оксигенотерапіяПереважно, обов’язкова у пацієнтів із IV стадією з
1) PaO2 ≤55 мм рт. ст. чи SaO2 ≤88% або
2) PaO2 56–60 мм рт. ст. або SaO2 ≈88%, якщо наявні ознаки легеневої гіпертензії, периферичні набряки, які є свідченням застійної серцевої недостатності або гематокрит >55%. Метою є підтримання PaO2 ≥60 мм рт. ст. чи SaO2 ≥90%. Рішення про призначення оксигенотерапії в домашніх умовах слід приймати на підставі значень PaO2 або SaO2, що були визначені у активному стані пацієнтів двічі впродовж 3-х тижнів за умови стабільного клінічного стану. Принципи оксигенотерапії →розд. 24.20.
Допоміжна вентиляціяУ пацієнтів з дуже важким ХОЗЛ (група D), особливо тих, у яких, незважаючи на оптимальну фармакотерапію, впродовж дня утримується посилена гіперкапнія, слід продумати застосування неінвазивної вентиляції з підтримкою тиском (NIV  non-invasive ventilation) разом з оксигенотерапією в домашніх умовах, а хворим з супутнім синдромом апное сну – допоміжна вентиляція з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP – Constant Positive Airway Pressure).
Оперативне лікування1. Видалення емфізематозних булл (булектомія): розглядається, якщо емфізематозна була займає ≥50% об’єму легені і суттєво стискає оточуючу легеневу тканину.
2. Операція зі зменшення об’єму легень: розглядається у пацієнтів з ОФВ1 >20% від належного та емфіземою, яка займає переважно верхні частки легень, або дифузною емфіземою у пацієнтів з обмеженою фізичною активністю після передопераційної реабілітації.
3. Трансплантація легень: критерії внесення пацієнтів до списку очікуючих (згідно з рекомендаціями GOLD, 2011) – показник BODE – 7–10 і ≥1 з наступного:
1) перенесене загострення з гострою гіперкапнією (PaCO2 ≥50 мм рт. ст.);
2) легенева гіпертензія і/або легеневе серце, незважаючи на оксигенотерапію;
3) ОФВ1 <20% від належного і DLCO <20% від належного або дифузна емфізема.
Паліативна допомогаМетою є покращення якості життя та щоденного функціонування хворих із дуже тяжким ХОЗЛ на термінальній стадії. Включає також духовну підтримку та прийняття рішень, які стосуються останнього етапу життя.
Лікування загостренняМісце лікування1. Покази до стаціонарного обстеження або лікування: важке ХОЗЛ або часті загострення у анамнезі, значне посилення суб’єктивних симптомів (напр., раптова задишка у спокої), тривожні об’єктивні симптоми (напр. ціаноз, периферичні набряки), відсутність ефекту від початкового лікування, важка супутня патологія (напр., серцева недостатність або порушення серцевого ритму), діагностичні сумніви, старший вік пацієнта, неналежний догляд вдома. В інших випадках лікування можна проводити вдома.
2. Покази до госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) – (5 перших ситуацій, зазвичай, є також показами до інтубації трахеї і штучної вентиляції):
1) зупинка дихання або аритмічне дихання;
2) важка задишка (особливо, за участю допоміжної мускулатури і з парадоксальними дихальними рухами черевної стінки або з тахіпное >35/хв), яка недостатньо реагує на початкове разове лікування;
3) порушення свідомості (помутніння, сонливість, кома, надмірне збудження);
4) стала або наростаюча гіпоксемія (PaO2 <40 мм рт. ст.), або важка чи наростаюча гіперкапнія (PaCO2 >60 мм рт. ст.), або важкий чи наростаючий дихальний ацидоз (pH <7,25), незважаючи на оксигенотерапію і неінвазивну штучну вентиляцію;
5) неможливість застосування або непереносимість неінвазивної штучної вентиляції;
6) гемодинамічна нестабільність (потреба у застосуванні судинозвужуючих ЛЗ, брадикардія <50/хв з порушеннями свідомості);
7) інші важкі розлади (порушення метаболізму, сепсис, важка пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії високого ризику, баротравма легенів, пневмоторакс, масивний випіт у плевральних порожнинах, масивна аспірація);
8) недостатній нагляд і досвід ведення пацієнта, котрий потребує неінвазивної штучної вентиляції, поза ВІТ.
Обстеження пацієнтаУ госпіталізованих пацієнтів: газометрія артеріальної крові, загальний аналіз крові, рівень електролітів, показники функції нирок і печінки, ЕКГ, РГ грудної клітки. Посів мокротиння (або аспірату з трахеї у заінтубованих пацієнтів), якщо:
1) загострення інфекційного характеру не реагує на початкову антибіотикотерапію;
2) загострення важке або наявні фактори ризику неефективності емпіричної терапії (попереднє лікування антибіотиками або п/о ГК, >4 загострень впродовж року, ОФВ1 <30% від нал., затяжне загострення). При загостренні ХОЗЛ спірометрію не проводьте. Для пацієнтів, які будуть лікуватися вдома, зазвичай достатньо вимірювання SaO2 з допомогою пульсоксиметра.
Фармакологічне лікування1. β2-міметик короткої дії (→див. вище), до 8 доз з інгалятора зі спейсером кожні 1–2 год або шляхом небулізації (напр., сальбутамол 2,5–5,0 мг кожні 4–6 год). Дози та кратність застосування ЛЗ залежать від відповіді пацієнтів на лікування. Додатково можна призначити → іпратропію бромід(2–8 доз з інгалятора зі спейсером або 0,25–0,5 мг шляхом небулізації, 4 × на добу). β2-міметик і антихолінергічний ЛЗ можете застосовувати у формі комбінованого препарату (фенотерол + іпратропіум) до 8 доз з інгалятора зі спейсером або 1–2,5 мл (20–50 крапель) шляхом небулізації 4 × на добу. В/в теофілін є препаратом 2-го вибору → в/в струйно 3 мг/кг, потім краплинно 0,5 мг/кг/год (сумарно – макс. 750 мг/добу).
2. ГК: преднізон (в Україні преднізон зареєстрований лише у формі ректальних супозиторіїв) 40 мг/добу п/о (якщо пацієнт не може приймати ліки п/о →в/в гідрокортизону сукцинат 100 мг кожні 6–8 год або метилпреднізолон 40 мг/добу) впродовж 5 днів. Альтернатива: будесонід 2 мг 4 × на день шляхом небулізації.
3. Антибіотики: зазвичай застосовуйте 5–10 днів, показані при підозрі на бактеріальну інфекцію, тобто якщо спостерігається більш гнійний характер мокротиння з одночасним збільшення його кількості та/або з посиленням задишки, а також пацієнтам, яким проводиться штучна вентиляція (інвазивна або неінвазивна). Прийняти рішення про призначення антибіотиків допомагає визначення прокальцитоніну →табл. 11-1; рішення не призначати антибіотик у пацієнтів із концентрацією прокальцитоніну <0,25 нг/л є безпечним, однак дослідження слід повторити через 6–24 год. Найчастіше, етіологічними чинниками є: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniaei Moraxella catarrhalis. Якщо ймовірність інфікування Pseudomonas aeruginosa незначна:
1) у пацієнтів без факторів несприятливого розвитку загострення (важке ХОЗЛ, важка супутня патологія, часті загострення [>3 разів протягом року], застосування протимікробних ЛЗ впродовж останніх 3-х міс.) → амоксицилін (антибіотик першого вибору);
2) у решти пацієнтів → амоксицилін з клавулановою кислотою (2,0 г/добу);
3) при алергії на пеніциліни → макроліди;
4) антибіотики другого вибору → «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин), або цефалоспорини II чи ІІІ покоління.
Якщо інфікування P. аeruginosa ймовірне (недавня госпіталізація, часте призначення антибіотикотерапії [≥4 раз впродовж року], важкий перебіг загострення, висівання P. аeruginosa під час попереднього загострення або виявлення її колонізації у періоді ремісії хвороби):
1) якщо пероральне лікування можливе → ципрофлоксацин п/о;
2) коли необхідне парентеральне лікування → ципрофлоксацин або β-лактамний антибіотик, який є активним проти P. aeruginosa (напр. цефтазидим, цефепім).
Лікування пневмонії →розд. 3.11.1.
Оксигенотерапія і додаткові заходи1. Хворі з дихальною недостатністю повинні отримувати кисень →мал. 3.6-2. Якщо, незважаючи на оптимальну фармакотерапію і оксигенотерапію, розвивається ацидоз (pH ≤7,35) і наростає гіперкапнія (PaCO2 >45 мм рт. ст.), або утримується задишка (особливо важка, з участю допоміжної мускулатури і парадоксальними дихальними рухами черевної стінки, або тахіпное >35/хв) → застосуйте штучну вентиляцію, якщо попередньо не прийнято рішення про відмову від неї з огляду на термінальну стадію захворювання. Якщо можливо, застосовуйте неінвазивну вентиляцію з підтримкою тиском; у іншому разі, заінтубуйте пацієнта і підключіть до респіратора.

Малюнок 3.6-2. Оксигенотерапія при загостреннях ХОЗЛ
2. Додаткові заходи у госпіталізованих пацієнтів:
1) контроль за відповідним наводненням організму (з ретельним моніторингом водного балансу);
2) адекватне харчування (доповнююче, якщо сильна задишка не дозволяє хворому їсти);
3) профілактика тромбозу →розд. 2.33.3;
4) заходи для полегшення відходження мокротиння з дихальних шляхів (шляхом провокування кашлю і форсованих видихів невеликого об’єму). Пацієнтам, які відкашлюють велику кількість мокротиння або мають ателектаз долі, показано ручний або механічний вібраційний масаж і постуральний дренаж →розд. 24.19. У випадку ателектазу → лікувальна бронхофіброскопія.
Умови виписки із стаціонару1) пацієнт (або його опікун вдома) здатний правильно застосовувати призначені ЛЗ;
2) пацієнт потребує інгаляції β2-міметика короткої дії не частіше, ніж кожні 4 год;
3) пацієнт, який до госпіталізації ходив, може пройти вздовж кімнати;
4) пацієнт може їсти, спить без частих пробуджень через задишку;
5) стабільний клінічний стан пацієнта (включаючи результати газометрії) впродовж 12–24 год;
6) заплановані контрольні огляди (перший переважно через 4–6 тиж. після виписки зі стаціонару) і спостереження вдома (напр. візити медсестри, постачання кисню, приготування їжі і т. п.).
Контрольна оцінка після виписки зі стаціонару1) оцінка спроможності пацієнта до самообслуговування в існуючих умовах, виконувати фізичне навантаження та повсякденну діяльність;
2) вимірювання ОФВ1;
3) оцінка техніки інгаляції ліків;
4) вияснення правильного розуміння пацієнтом призначеного лікування;
5) оцінка потреби довготривалої оксигенотерапії або застосування ЛЗ шляхом небулізації в домашніх умовах;
6) оцінка важкості симптомів (CAT або mMRC);
7) оцінка супутніх захворювань. Пацієнтам з гіпоксемією під час загострення потрібно провести контроль газометрії артеріальної крові і/або пульсоксиметрію перед випискою зі стаціонару і через 3 міс.
УСКЛАДНЕННЯ HYPERLINK "http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.3.6." \l "top-page" вгору
Легенева гіпертензія і правошлуночкова серцева недостатність, вторинний еритроцитоз, анемія хронічних хвороб, кахексія, ВТЕХ, депресія і фобії. Див. також ускладнення хронічної дихальної недостатності →розд. 3.1.2.
ОСОБЛИВІ ВИПАДКИ HYPERLINK "http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.3.6." \l "top-page" вгору
Оперативні втручанняХОЗЛ збільшують ризик периопераційних ускладнень. Його можна зменшити шляхом оптимізації функції легень перед операцією, ранньої рухової активності пацієнта після операції, застосування дихальних вправ і ефективної знеболюючої терапії. Функціональні обстеження легень потрібні лише перед торако- і кардіохірургічними втручаннями, однак, у важчих випадках ХОЗЛ, показані також перед іншими операціями.
Подорож літакомПацієнти з ОФВ1<30% від належного або ті, які потребують оксигенотерапії в домашніх умовах, перед початком подорожі повинні проконсультуватися з пульмонологом. Пацієнти, які отримують оксигенотерапію в домашніх умовах, під час перельоту повинні підтримувати SaO2 >85% з допомогою подачі кисню через носовий катетер (2–4 л/хв). Більшість авіаліній на побажання пасажира забезпечують додаткове постачання кисню, але про таку потребу потрібно повідомити заздалегідь.
ПРОГНОЗ HYPERLINK "http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.3.6." \l "top-page" вгору
Покращити прогноз, головним чином, може припинення паління тютюну. Загострення ХОЗЛ збільшують ризик смерті. Основні причини смерті – це хвороби системи кровообігу, рак легень і дихальна недостатність.
ПРОФІЛАКТИКА HYPERLINK "http://empendium.mp.pl/ua/chapter/B27.II.3.6." \l "top-page" вгору
Найефективнішим методом профілактики виникнення ХОЗЛ і його прогресування є відмова від паління тютюну; важливо також уникати впливу забрудненого повітря та інших факторів ризику.

Приложенные файлы

  • docx 15798971
    Размер файла: 283 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий