Болезнь как психотравма

Конспект: Карвасарский Б.Д. Клиническая психология, Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология

Тема 3: Ситуации соматической болезни. Формирование научных представлений о взаимодействии личности и болезни. Современные представления о внутренней картине болезни.

Болезнь как психотравма;

Психическая травма - жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Болезнь может стать препятствием для реализации жизненных планов, ограничивая сферу деятельности, круг интересов, изменяя характер и содержание общения, влияя на направленность и ценностные ориентации личности.
Заболевание, особенно тяжелое, становится для человека самостоятельной психической травмой. Под влиянием болезни изменяется личность человека, весь его образ жизни, по-другому протекают процессы его социальной адаптации. Об изменениях в структуре личности больного человека было известно уже врачам древнего мира.
Психологическое воздействие госпитализации. Влияние госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситуацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения, друзей, развлечений, привычной обстановки. В условиях стационара наблюдается самый широкий диапазон адаптивных психологических реакций пациентов в зависимости от пола, возраста, особенностей темперамента, свойств личности, социального положения, профессии, нозологической принадлежности, тяжести состояния, проводимой терапии. Можно выделить несколько основных этапов психологической адаптации больных.
В первые дни пациенты обычно чувствуют себя неуверенно; они могут быть смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги. Это период «активной адаптации»:. Быстрее адаптируются больные, госпитализированные повторно.
Больной и лекарства. Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать больного. Часто он не принимает лекарства совсем или принимает избирательно по собственному выбору, те, которые считает нужными.
Формирование зависимости. Другой важный психологический аспект медикаментозной терапии это проблема зависимости от лекарственного препарата.
Эффект плацебо. Феномен плацебо, связанный с медикаментозным лечением, известен давно. Название «плацебо» от латинского выражения «буду нравиться». В результате приема плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали обозначаться как плацебо-эффект. Опыт показывает, что инъекции бывают более эффективными, чем перорально применяемые препараты; лекарства в яркой упаковке, цветные действуют лучше, чем бесцветные; препараты с выраженным вкусом лучше, чем безвкусные.
«Токсическое плацебо», то есть неприятные побочные действия плацебо, чаще всего наблюдаются психиатрами у больных неврозами.
Психологическое воздействие выписки. По мере улучшения состояния больного его готовят к выписке. Предстоящая смена ролей (из роли «больного» в роль «отца семейства», «мужа», «руководителя») вызывает определенное беспокойство. С одной стороны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, заняться работой. С другой пребывание в больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности, защищенным.
Синдром госпитализма определяется как совокупность психических и соматических расстройств, обусловленных длительным пребыванием индивида в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома.
Участие болезни в построении вкб:
Телесные ощущения (астения, боль)
Болезнь создает тяжелую жизненно-психологическую ситуацию для больного (прием препаратов, процедуры, изменение отношений с близкими и коллегами)
Субъективное отношение к болезни формируется при участии факторов:
Соцально-конституциональные
Пол
Возраст
Уровень образования
Этнокультуральные особенности
Микросоциальное окружение

Нозологические факторы
Своевременность и правильность диагностики
Ятрогении
Характер и тяжесть течения соматического заболевания
Его длительность
Осложнения
Сопутствующие заболевания
Индивидуально-психологические факторы
Темперамент
Преморбидные особенности личности (акцентуации, прим ипохондрик)
Механизмы психологической защиты
Другие факторы:
Социальный статус
Роль в семейных и служебных отношениях
Степень трудоспособности
Общественное положение
Ценностные ориентации
Вынужденные болезнью ограничения поведения
Сужения круга общения
Снижение жизненной перспективы

Развитие представлений о взаимодействии личности и болезни. Концепции А. Гольдшейдера и Р. А. Лурии;

ВКБ – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания, отражение в психике больного своей болезни.
1926 Гольдшейдер впервые ввел термин аутопластическая картина болезни.
Психологич картина болезни (Гольдшейдер):
Аллопластическая картина болезни (сенситивный уровень)
Аутопластическая картина болезни (интеллектуальный уровень)
Концепция Р. А. Лурия
заменил термины гольдшеййдера на термины внешняя и внутренняя КБ
Психологическая картина болезни:
Внешняя
Внутренняя
Эмоциональный компонент
Интеллектуальный компонент

Структура внутренней картины болезни (ВКБ) по Р. А. Лурии;
Понятие В. к. б. введено А. Р. Лурия, продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания». По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.) «В. к. б.» является наиболее общим и интегративным. Первоначальное представление о структуре В. к. б., включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:
1) чувственный комплекс болезненных ощущений;
2) эмоциональный переживание заболевания и его последствий;
3) интеллектуальный знание о болезни и ее реальная оценка;
4) мотивационный выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
Характеристика ВКБ:
Это психологическое явление (а не биологическое), поэтому врачи ее видеть не могут.
Вторичность – это производное от самой болезни.
Динамичность – зависит от тяжести, возраста Больного, длительности.
Это продукт творчества Больного, направленного на познание себя.
Оказывает влияние на формирование Личности, ВКБ обуславливает личностные изменения Больного.



Концепция поэтапного формирования ВКБ А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарева;
Этапы динамики ВКБ (для хронических заболеваний):
Предмедицинская фаза (первые признаки болезни, выбор – обратится за помощью или нет).
Фаза ломки жизненного стереотипа – больной изолируется от работы и семьи в случае госпитализации.
Фаза адаптации к болезни – снижение чувства напряженности и безысходности относительно болезни (симптомы идут на спад)
Этап капитуляции - больной примиряется с судьбой – оставляет попытки найти новый метод лечения болезни, осознает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении.
Фаза формирования компенсаторных механизмов – организм приспосабливается к жизни, появляется установки на получении выгод от болезни (материальная выгода)

Этапы формирования внутренней картины б-ни
В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня:
1.сенситивный (идентиф. ситуацию к-л. неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. На этом этапе могут появится болевые синдромы, заставляющие человека более интенсивно перерабатывать инф. о б-ни. Как переоценка боли- ожидание, недооценка- терпение; имеет место ограничение свободы. Если этот этап проходится благополучно, то
2.оценочный (переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе. Критерии оценки: витальный, общественно-социальный, интимно-партнерские. Складываются представления об адаптации к проявлению б-ни, прогноз. соотношении цели, перевод их в смысловую сферу. Здесь возможен контакт с врачом; возможно также и переструктурирование личности, изменение самооценки).
3.этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формир то ВКБ не счит. завершенной. У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) и ее связь с этапами развития заболевания.
ВКБ зависит от стадий течения б-ни:
1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стресса®запускаются механизмы адаптации).
2. разгар (взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния)
3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - б-нь уходит, а ВКБ остается; Задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза, фаза протеста, введение торга или самогипноз, примирение). Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)

Компонентная и уровневая организация ВКБ ( Бехтель, В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев)
Структурные компоненты ВКБ:
Когнитивные – познавательная активность (знания и представления о болезни)
Эмоциональные – эмоции и переживания, связанные с болезнью.
Поведенческие – реакции способствующие к выздоровлению или ухудшению, стратегии поведения.
Уровни ВКБ (по Бехтель, В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев):
Перцепторный – ощущения связанные с болезнью, вызывающие эмоциональные реакции.
Логический – объяснение индивидуумом возникших в связи с болезнью изменений в самочувствии и состоянии – логическая модель заболевания
Личностный – субъективное отношение к болезни
Межличностный – вербализация ВКБ при общении с людьми.

Индивидуально-психологические факторы, влияющие на восприятие тяжести заболевания;
Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.
Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности.
Пол
К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.
По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины «дешевле», чем мужчины.
Возраст
Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.
Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелые болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Т.к. наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности «удовлетворенность собственной внешностью».
Лица зрелого возраста более психологически - хронические и инвалидизирующие заболевания. Устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д. + стыдные заболевания.
Для пожилых и престарелых людей - болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.
Профессия
Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей.
Особенности темперамента
По определению, темперамент это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности. Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порог». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, тогда как у другого высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности.
Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью, могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам.
Особенности характера
Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.
Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия.
Особенности личности
К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Вторые же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.
К первым - Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:
    болезнь как кара
    болезнь как испытание
    болезнь как назидание другим
    болезнь как расплата за грехи предков
Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:
    болезнь как неизбежность
    болезнь как стечение обстоятельств
  болезнь как собственная ошибка
В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности.
Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:
    болезнь вследствие зависти
    болезнь вследствие ревности
В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку.
В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность». - в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести с инвалидности или смерти.
Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры.
13 типов психологического реагирования на заболевание. Три фактора: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типы объединены по блокам.
Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием.
Далее будет приведено описание тринадцати типов психологического реагирования на заболевание по А.ЕЛичко.
Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения.
Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страдании. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
Апатический. Полное безразличие к своей судьбе» к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость.
Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях» также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само собой все обойдется.
Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».
Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.
Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Субъективное отношение к болезни формируется при участии факторов:
Соцально-конституциональные
Пол. Возраст. Уровень образования. Этнокультуральные особенности. Микросоциальное окружение
Нозологические факторы
Своевременность и правильность диагностики. Ятрогении. Характер и тяжесть течения соматического заболевания. Его длительность. Осложнения. Сопутствующие заболевания
Индивидуально-психологические факторы
Темперамент. Преморбидные особенности личности (акцентуации, прим ипохондрик). Механизмы психологической защиты
Другие факторы:
Социальный статус. Роль в семейных и служебных отношениях. Степень трудоспособности. Общественное положение. Ценностные ориентации. Вынужденные болезнью ограничения поведения. Сужения круга общения. Снижение жизненной перспективы








13PAGE 15


13PAGE 14615




15

Приложенные файлы

  • doc 15793611
    Размер файла: 88 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий