УМК мед пр 2 ч. лекции


Учебно-методические документы и материалы.
- лекции - тексты лекций (для кафедрального фонда)
- семинары – методические указания по проведению семинара (для преподавателя), план семинара или задание к семинару (для студентов)
- зачет– комплекты билетов (тестов) для проведения зачета и методические указания по проведению зачета, перечень контрольных вопросов (тренировочные тесты) для подготовки к зачету (для студентов)
- реферат – тематика рефератов по учебной дисциплине, методические указания по написанию и оформлению рефератов (для студентов).
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПРИБОРОСТРОЕНИЯ И ИНФОРМАТИКИ
Кафедра государственного и международного права
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________(__________)
«___»_________20 __г.
Для студентов ___ курса факультета УП
Специальности 030501

Шеяфетдинова Наталья Александровна, к.ю.н., доцент
(ученая степень, ученое звание, фамилия и инициалы автора)
ЛЕКЦИЯ № 1
Медицинскому праву
по ________________________________________
(шифр и наименование учебной дисциплины)
Теоретические основы медицинского права
ТЕМА _____________________________________________________
(наименование темы лекции)
Обсуждена на заседании кафедры
(предметно-методической секции)
«__»___________20 __г.
Протокол № __
МГУПИ – 2013 г.
Тема лекции: Теоретические основы медицинского права
Учебные и воспитательные цели:
Определить основные понятия темы;
Определить логическую взаимосвязь между основными категориями рассматриваемой темы
Время: 4 часа (180 мин.).
Литература (основная и дополнительная):
Нормативная база:
Всеобщая декларация прав человека. Принята резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи от 10.12. 1948 г.
Международный Пакт о гражданских и политических правах. Принят резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи от 16. 12. 1966 г.
Конституция РФ. Принята 12.12.1993 г. (в действующей редакции).
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 06.10.1999 г. №184 «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ (ред. от 28.07.2012) "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (в действующей редакции ).
Постановление Правительства от 29.12.2004 г. №872 «О федеральных учреждениях здравоохранения и федеральных учреждениях оздоровительного профиля» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 19.06.2012 г. №608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (в действующей редакции).
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.11.2007г. № 689 «О порядке ведения единого реестра лицензий, в том числе предоставляемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с переданными полномочиями» (в действующей редакции).
Основная литература:
Акопов В.И. Медицинское права: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: Учебно-практическое пособие для практикующих юристов и врачей – М., 2012 г.
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России: Уч. пос. – М., 2011 г.
Медицинское право: Учебное пособие / И.А. Иванников, Н.А. Рубанова. – М.: «Дашков и К»; Академцентр, 2009.
Права пациентов на бумаге и в жизни / А.В. Ставерский. – М.: Эксмо, 2009.
Дополнительная литература:
Александрова О.Ю. Организационно-правовые проблемы российского здравоохранения и перспективы их законодательного решения // Главврач. 2008. №4.
Братановский С.Н. Правовое регулирование организации и деятельности медицинских учреждений в России / Братановский С. Н., Кизилов В. В.; под ред. С. Н. Братановского - Саратов: изд-во Сарат. ун-та, 2005.
Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного российского законодательства в области охраны здоровья граждан. – М.: 2001.
Гладун З.С. Законодательство о здравоохранении: проблемы формирования новой теоретической модели //Государство и право. 1994. №2.
Голотик Д. М. Технические нормативные правовые акты, устанавливающие требования к организации здравоохранения // Мир медицины. 2009. №4.
Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Автореф. дисс. … к.ю.н. Волгоград, 2003.
Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. Пер. со словац.—М.: Юрид. лит., 1991.
Дубовик О.Л. Современное медицинское право Сб. науч. тр. Рос. акад. наук, Ин-т науч. информ. по обществ. наукам. М.: ИНИОН, 2003.
Зайцева Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг: Дис. ... канд. юрид. Наук. Волгоград, 2004.
Елманова Т.В. Нормативно-правовое обеспечение лицензирования медицинской деятельности учреждений муниципальной и частной систем здравоохранения в условиях разграничения властных полномочий // Справочник врача общей практики. 2009. №1.
Замакулов Д.М. Общество, медицина, закон. Первая международная конференция «Общество-Медицина-Закон». – М.: 1999.
Зенина Л.А. Экономика и управление в здравоохранении: учеб. для студ. сред. мед. учеб. заведений / Зенина Л.А., Шешунов И.В., Чертухина О.Б. — М.: Изд. центр «Академия», 2006.
Колганова С.В. К вопросу о взаимодействии нотариуса с учреждениями здравоохранения// Медицинское право. 2007. № 4.
Корсаков С.А. Медицинский кодекс как первый шаг к медицинскому праву // Медицинский вестник. 1999. № 8 (123).
Косолапова Н.В. Правовые основы здравоохранения: Курс лекций. -- Омск. 2000.
Кралько А.А. Медицинское право как отрасль права: теоретические основы и современные концепции// Медицинские новости. Минск. 2009. №7.
Ларин А. Б. Тюков Ю. А. Вопросы правового регулирования при лицензировании видов медицинской деятельности в организациях разных организационно-правовых форм// Медицинское право. 2009. № 2.
Литовка П.И. Медицинское право - комплексная отрасль национального права России. // Публичное и частное право: проблемы развития и взаимодействия, законодательного выражения и юридической практики. Екатеринбург, 2007.
Мелешкина Н.В. Формирование системы управления эффективностью и качеством оказания медицинских услуг : Дис. ... к.э.н. Кисловодск. 2005.
Михайлов В.С. История международного здравоохранительного права. Владивосток: ДВГУ, 1984.
Мохов А.А. Преподавание медицинского права юристам - веление времени. Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Том I. - М.: 2003.
Печникова О.Г. Возникновение государственной медицины в России (историко-правовой аспект) // Медицинское право. 2009. №3.
Печникова О.Г., кандидат юридических наук, доцент Московского института мировой экономики и международных отношений
(ул. Таганская, д. 39, г. Москва, 109147)
На основе историко-правового анализа автор рассматривает становление светской медицины в России, формировавшейся в течение длительного времени.
Pechnikova O.G.
Origin of the State Medicine in Russia (Historical and Legal Aspect)
On the basis of historical-law analysis the author considers formation of soviet medicine in Russia, which was forming for a long period of time.
Пищита А.Н. Исторический опыт, современное состояние и перспективы правового обеспечения здравоохранения в России. Дисс.: докт. юрид. наук. М. 2006.
Пищита А. Н. Юридические аспекты медицинской деятельности в отечественном законодательстве// Фарматека. 2009. № 8.
Рёрихт А.Л. Понятие медицинского права и его особенности // Право и государство: теория и практика. 2008. № 8.
Сальников Н. Необходим кодекс об охране здоровья человека// Человек и закон. 2001. №9.
Седова н.н., Сергеева н.в. Институализация медицинского права как научной специальности// Медицинское право 2007. №3.
Сергеев Ю.Д., Мохов А. А. Правовое обеспечение современной системы здравоохранения Российской Федерации// Медицинское право. 2009. №2.
Сергеев Ю.Д. Медицинское право: право для врача и пациента: Мат. конференции «Медицина, этика, религия и право» М., Международный университет. 2009.
Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ). Дисс. : д.ю.н. СПб. 2002.
Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М., 2008.
Тихомиров А.В. Учреждения здравоохранения: хозяйственная самостоятельность или административный контроль// Здравоохранение. 2000. №7.
Ушаков Е.В. Популярно о законах и правилах в медицине. В помощь пациенту и врачу -- М.: КНОРУС. 2005.
Чашин А.Н. История, состояние и перспективы кодификации медицинского законодательства России // Медицинское право. 2007. №1.
Шевченко Ю.Л. Правовые основы здравоохранения в России -- М. 2001.
Шишков С.Н. Будет ли в России Медицинский кодекс? // Российская юстиция. 1997. №1.
Шленева Е. Медицинское право. Предмет отрасли. // Право и жизнь. 2008. № 26.
Шленева Е.И. Место медицинского права в системе Российского права. // Право и жизнь. 2008. № 29.
Шорников А.Г. Проблемы разграничения предметов ведения и полномочий Российской Федерации и ее субъектов в сфере здравоохранения: Автореф. дис…..к.ю.н.. - М., 2001.
Тема 1:
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
Введение – до 5 мин.
Основная часть (учебные вопросы) – до 170 мин.
1 вопрос. Понятие, предмет, метод и система медицинского права - 35 мин
2 вопрос. Функции и принципы медицинского права – 15 мин
3 вопрос. Медицинское право как наука и учебная дисциплина – 20 мин
4 вопрос. Международное медицинское право – 25 мин
5 вопрос. История медицинского права– 20 мин
6 вопрос. Источники медицинского права – 25 мин
7 вопрос. Государственное регулирование здравоохранения и медицинской деятельности как составляющая социальной функции государства – 30 мин
Заключение – до 5 мин.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ.
Введение
Цели и задачи общества и государства для их успешной реализации с помощью правового регулирования получают, по общему правилу, конкретизацию и детализацию в отраслях национального права (законодательства). Так, такая цель как восстановление законности, наказание виновного за совершение общественно-опасного деяния, предупреждение совершения преступлений, решается в рамках уголовного права; в экологическом праве - это создание и поддержание благоприятной среды обитания; в медицинском - сохранение, поддержание и укрепление здоровья граждан и общества в целом.
понятие, Предмет, метод и система медицинского права
Цель механизма правового регулирования - обеспечение беспрепятственного движения интересов субъектов к ценностям, т.е. гарантированность их справедливого удовлетворения.
Существенное значение для понимания сущности правового регулирования тех или иных общественных отношений имеет его предмет или сфера правового регулирования.
Сфера правового регулирования постоянно изменяется, причем, с различной скоростью. Зависит этот процесс от стабильности общества и его институтов.
Условно можно выделить следующие стадии правового регулирования:
стадия «осознания» необходимости правового регулирования;
стадия «внедрения» правовых норм, регулирующих общественные отношения;
стадия «воздействия реализации правовых норм.
В первой стадии государство и общество приходят к выводу о необходимости изменения, запрета и/или контроля развивающихся правоотношений, в связи, с чем наступает энергичный процесс создания правовых норм.
Для второй стадии характерно осуществление очерченных правовыми нормами правомочий в установленных пределах.
Последней стадией достигается цель правового регулирования.
Соответственно этим стадиям выделяют и элементы правового регулирования: нормы права, возникающие на основе действующих норм правоотношения, акты реализации юридических прав и обязанностей.
Эффективность правового регулирования общественных отношений оценивают по результатам воздействия норм на складывающиеся общественные отношения (результаты практического воплощения норм в жизнь).
Правоотношения возникающие в сфере медицинского права можно назвать здравоохранительными. Здравоохранительными отношениями являются общественные отношения, основным объектом которых является жизнь и здоровье человека, в частности, их сохранение, поддержание и укрепление. Специфический характер и содержание этих отношений, а также их роль и значение в строящемся правовом государстве предопределяют объективную заинтересованность в их самостоятельном правовом регулировании.
К здравоохранительным относятся:
общественные отношения, складывающиеся в процессе реализации прав граждан на охрану здоровья:
при оказании медицинской помощи;
при организации лечебно-диагностического процесса;
при проведении медико-профилактических и санитарно-эпидемиологических мероприятий.
К отношениям, тесно связанным со здравоохранительными, и поэтому входящими в сферу данного отраслевого регулирования относятся общественные отношения закрепляющие:
организацию системы здравоохранения и управлению здравоохранением,
организацию обязательного и добровольного медицинского страхования,
проведение лицензирования и аккредитации медицинских учреждений,
экспертизу качества медицинской помощи,
правовое регулирование фармацевтической деятельности и сферы обращения лекарственных средств,
правовое регулирование отдельных видов медицинской деятельности,
правовое положение работников здравоохранения
юридическую ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья
Данный перечень регулируемых правом общественных отношений, обуславливает предмет и систему медицинского права.
Вопрос о предмете правового регулирования рассматриваемых правоотношений тесно связан с выяснением того, что собой представляют здравоохранительные отношения, каково их содержание, каков круг охватываемых отношений.
В специальной литературе существуют различные точки зрения о правовой природе отношений между пациентами (больными) и медицинскими хозяйствующими субъектами (а также медицинскими работниками) по поводу врачевания. В то же время решение данного вопроса имеет существенное значение для правового положения пациента, прав, обязанностей и юридической ответственности сторон.
1. Одни авторы считают, что система здравоохранения как социальная система является объектом правового регулирования, «сердцевину которого составляют нормы конституционного права». Эта позиция аргументируется тем, что права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь являются конституционными. Несомненно, данные права граждан закреплены на конституционном уровне, что свидетельствует об их значимости для общества и государства. Однако институты охраны здоровья и медико-социальной помощи являются комплексными, как большинство правовых институтов российского права. Они охватывают нормы права, закрепляющие (нормы конституционного права), регулирующие и защищающие принадлежность данных благ конкретным лицам (нормы гражданского, административного, уголовного, экологического и других отраслей права).
2. Другие авторы полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, т.е. носят публичный характер, и только при причинении материального вреда пациенту могут возникать гражданско-правовые отношения по возмещению ущерба пациенту. Данная позиция аргументируется тем, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции - охраной здоровья населения. Она подкреплялась ссылками на действовавшее законодательство: в Основах законодательства о здравоохранении 1969 г. преобладали административно-правовые нормы. Данное положение получило свое развитие у сторонников теории административного договора, к особенностям которого они относили: неравноправие участников правоотношений; регулирование отношений по поводу оказания медицинской помощи населению органами государственного управления, рассмотрение возникающих споров в административном порядке и наличие административной ответственности. Связано это с тем, что в советской правовой доктрине значение частных интересов, как и всего частного права, было сведено к минимуму. Полное обобществление средств производства, выступающее экономическим основанием опубличивания, с одной стороны, и патернализм государства во всех сферах общественной жизни, с другой стороны, являются основой существовавшей системы. Считалось, что в этой системе личные интересы граждан должны подчиняться коллективным интересам, а те в свою очередь – интересам общенародным. Иными словами, общественный интерес является приоритетным.
Такой подход показал свою несостоятельность. Чрезмерная зарегламентированность деятельности хозяйствующих субъектов, централизованное управление, ограничение активности граждан и создание видимости самостоятельности привели к глубокому социально-экономическому кризису. Преодолеть негативные тенденции в общественном развитии можно было, только начав процесс реформирования основ организации государства, хозяйственной деятельности и социальной сферы. Однако стремительное разрушение механизмов, существовавших десятки лет, и внедрение отдельных правовых моделей, заимствованных из различных правовых систем (романо-германской и системы общего права) без учета российских реалий и менталитета подавляющего большинства населения, повлекло за собой печальные последствия. Была предпринята попытка практически полностью отказаться от государственного регулирования экономики и, частично, социальной сферы. Расчет на саморегулируемость общества привел к гипертрофии частных интересов, происходящей на фоне неразвитости институтов частного права и отсутствии демократических традиций. Все это привело к отторжению населением целого рада начинаний, идущих и навязываемых им « сверху».
В настоящее врем административно-правовые отношений имеют место, в первую очередь, в процессе управления здравоохранением, между органами исполнительной власти. Большинство из них носит вертикальный характер: например, между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Федеральным Правительством по поводу выполнения тех или иных федеральных целевых программ; между органом здравоохранения субъекта РФ и органами исполнительной и законодательной власти в субъектах РФ. Довольно часты также правоотношения вертикального типа между Минздравсоцразвития РФ и федеральными министерствами и ведомствами, что обусловлено наделением первого надведомственными полномочиями.
В ряде случаев могут возникать административные правоотношения не по вертикали, а по горизонтали: например, проведение совместных мероприятий на всероссийском и (или) региональном уровне.
Таким образом, современные реалии обуславливают, с одной стороны, необходимость защиты публичных интересов, а с другой – дальнейшее развитие частноправовых отношений, защиту интересов личности в цивилизованных формах.
Во-первых, и публичное и частное право являются хотя и различными, но частями единой правовой системы, основанной на действующей Конституции РФ.
Во-вторых, нормы частного и публичного права воздействуют на одни и те же объекты и, нередко, опираются на одинаковые фактические составы (юридические факты).
В-третьих, в целях обеспечения условий устойчивого функционирования гражданского оборота необходимо определить правовое положение его участников, их правосубъектность и пределы действия, что также обуславливает публичный характер ряда гражданско-правовых норм.
Согласно Конституции России, права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом и только в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень оснований для ограничения гражданских прав, установленный в п. 3 ст. 55 Конституции РФ, является исчерпывающим. Они же продублированы в п. 2 ст. 1 ГК РФ.
Таким образом, баланс интересов - частного и публичного - поможет предотвратить или, по крайней мере, сгладить возникающие социальные конфликты в обществе, более адекватно регулировать как имущественные, так и личные неимущественные права, законные интересы субъектов рассматриваемых общественных отношений.
Представляется возможным сделать вывод, что и между услугодателем в лице медицинской организации (ЛПУ) и пациентом возникают частноправовые отношения по своей сути, но, в ряде случаев, отягощенные «публичным элементом». Иными словами, теория административного договора не может применяться к отношениям по оказанию медицинской помощи гражданам. Данная позиция, на наш взгляд, находит отражение не только в доктрине, но и в действующем законодательстве. Ныне действующие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. - это комплексный акт, содержащий нормы различных отраслей права. С одной стороны, в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями, с другой стороны, - нормы, регламентирующие особенности правового положения пациента, которые никак нельзя назвать административно-правовыми. Важно также разграничить функции органов государственного управления здравоохранением и функции лечебно-профилактического учреждения. Анализ имеющихся функций органов управления и лечебных учреждений показывает, что по отношению к гражданам (пациентам) они свои властные полномочия практически полностью утратили. Следует также отметить, что Основы законодательства об охране здоровья граждан принимались в переходный период, до принятия и введения в действие первой и второй частей Гражданского кодекса РФ. Согласно ст. 8 ГК РФ, гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих их. Наличие данной нормы также предполагает признание отношений по врачеванию гражданско-правовыми. С принятием части второй ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера. Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг…». Сторонами данного договора являются исполнитель и заказчик, т.е. равные субъекты. Кроме того, договор возмездного оказания медицинских услуг является публичным.
Гражданин при необходимости получения медицинской помощи обращается в регистратуру поликлиники или приемный покой больницы, где он информируется об условиях оказания услуг (по полису обязательного или добровольного медицинского страхования или путем непосредственной оплаты), времени приема отдельных специалистов, порядке и правилах работы клиники. Договор возмездного оказания услуг распространяется на большинство отношений по медицинскому обслуживанию. Однако существуют жизненные обстоятельства, когда гражданин не может выразить свою волю в какой-либо форме вследствие внезапного заболевания или травмы (бессознательное состояние). В этом случае обязанность по оказанию экстренной медицинской помощи возникает в силу закона (публичный элемент). Если же пациент пришел в сознание, то все дальнейшие отношения по поводу здоровья гражданина и проведения медицинских манипуляций складываются в соответствии с его волеизъявлением. Иногда медицинская помощь оказывается независимо или помимо воли лица (ст. 34 Основ законодательства об охране здоровья граждан), что является проявлением публичных начал в правовом регулировании (защита интересов общества и государства). Ясно, что в этих условиях о равенстве сторон и заключении ими сделки речи быть не может.
Таким образом, правовое регулирование общественных отношений по охране здоровья граждан и медицинской помощи обеспечивается нормами различных отраслей права: конституционным, гражданским, административным, уголовным, семейным, уголовно-процессуальным и гражданским процессуальным правом и другими.
Отметим также, что целый ряд понятий и правовых категорий, имеющихся в специальных законодательных актах о здравоохранении, не содержится и не используется ни гражданским, ни административным правом (например, система здравоохранения, пациент, врач, медицинское вмешательство, медико-социальная помощь, социально-значимые заболевания и другие).
Отмеченные ранее факты вызвали среди ученых дискуссию об определении содержания так называемого «медицинского права» (врачебного, здравоохранительного) как правового образования.
В свое время было высказано мнение, что врачебное право – это отрасль законодательства, состоящая из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, регулирующих общественное положение врача.
Другая точка зрения гласит, что медицинское право «является подотраслью права социального обеспечения.
Во-первых, не будучи легализованной отраслью права, де-факто медицинское право уже существует; во-вторых, отсутствие медицинского права в качестве правового института тормозит развитие практики правоприменения.
Под медицинским правом или правом об охране здоровья понимается также система норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам .Другая научная позиция под медицинским правом понимает совокупность нормативных актов, регулирующих отношения между гражданином и лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ), между пациентом и медицинским работником в сфере организации, а также прав, обязанностей и ответственности в связи с проведением диагностических, лечебных, санитарно-гигиенических мероприятий.
Некоторые юристы считают право здравоохранения комплексной отраслью права, ядром которой являются отношения по медицинскому обслуживанию .Есть мнение о том, что необоснованными и упрощенными являются все вышеперечисленные подходы к решению этой проблемы - как отнесение медицинских отношений целиком к предмету той или иной традиционной отрасли права (административному или гражданскому), так и конструирование новой отрасли - медицинского права..В настоящее время в юридической науке имеется научная позиция о том, что отрасли права - это не просто зоны юридического регулирования, не система норм, объединенных «по предмету», а своеобразные подразделения, реально существующие в самом содержании права. Причем именно юридические особенности или особые режимы регулирования определенных общественных отношений являются сердцевиной рассматриваемого явления.
Под юридическим режимом понимают особую систему регулятивного воздействия, которая характеризуется следующими чертами: особым порядком формирования содержания прав и обязанностей; наличием единых принципов правового регулирования; особым порядком осуществления правомочий; спецификой санкций и способов их реализации.
Отраслевой режим характеризуется следующими компонентами:
наличием общих принципов и положений, пронизывающих содержание данной отрасли;
наличием специфических средств и приемов регулирования.
Отраслевые методы (императивный или диспозитивный) в каждой отрасли в сочетании со всей совокупностью способов правового воздействия (дозволения, запреты, позитивные обзывания) получают своеобразное выражение. Это также отражается на правовом статусе субъектов рассматриваемых правоотношений - одной из главных черт каждой отрасли с позиций применяемого метода и механизма регулирования.
Необходимо также отметить, что в связи с качественными изменениями законодательства меняется соотношение норм публичного и частного права, регулирующих медицинскую деятельность, в пользу последнего. При этом не исчезло и не могло исчезнуть публично-правовое регулирование рассматриваемых правоотношений и деятельности медицинских организаций, хотя его содержание и характер претерпели значительные изменения.
Многогранность предмета медицинского (здравоохраннительного) права подразумевает, что в Предмет медицинского права можно включить:
в широком смысле:
общественные отношения, возникающие в процессе функционирования органов и учреждений здравоохранения по поводу выполнения возложенных на них государством и обществом задач.
общественные отношения, направленные на охрану естественной способности человека в целом, всех частей и уровней его организма осуществлять нормальную жизнедеятельность.
В узком смысле:
организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам.
отношения, складывающиеся в сфере здравоохранения (охраны здоровья населения) между медицинской организацией (учреждением) и (или) медицинским работником, с одной стороны, и пациентом - с другой, по поводу здоровья последнего.А поскольку осуществить второй блок общественных отношений невозможно без реализации первого, то можно прийти к выводу, что в предмет медицинского (здравоохранительного) права включаются общественные отношения, между различными субъектами, в частности, между медицинской организацией (учреждением) и (или) медицинским работником, с одной стороны, и пациентом - с другой, по поводу здоровья последнего, направленные на охрану естественной способности человека в целом, всех частей и уровней его организма осуществлять нормальную жизнедеятельность, которые возникают в процессе функционирования органов и учреждений здравоохранения по поводу выполнения возложенных на них государством и обществом задач при проведении санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам.
Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что медицинское право представляет собой систему правовых норм, регулирующих отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан, в процессе построения, функционирования и развития сферы здравоохранения, в том числе в процессе регулирования медицинской деятельности.
Медицинское право может быть выделено в самостоятельную отрасль права по следующим основаниям:
•наличие общественной потребности и государственногоинтереса в самостоятельном правовом регулировании такой значимой для каждого человека, общества и государства отрасли, каковым является здравоохранение;
наличие самостоятельного предмета правового регулирования; потребность в особом методе правового регулирования (особом сочетании методов);
наличие и/или потребность в специальных источниках права;
наличие специфических понятий и категорий, присущих только данной отрасли права .Часть из этих оснований уже рассматривалась, остальные будут исследованы далее.
Метод правового регулирования - это способы воздействия отрасли права на определенный вид общественных отношений, являющийся предметом ее регулирования.
Как мы отмечали, медицинское право, с одной стороны, - часть частного права, поскольку отношения между услугодателем (медицинской организацией) и потребителем (пациентом) регулируются нормами частного права. С другой стороны, - часть публичного права, так как на ряд субъектов медицинского права возлагаются задачи и функции государства или делегированные государством.
Метод правового регулирования представляет собой совокупность приемов, способов воздействия правовых норм и правил на конкретные общественные отношения. В теории права, как отмечалось, выделяют два основных метода правового регулирования - императивный и диспозитивный. Часто их связывают с двумя блоками правовых норм и правовых отраслей или двумя правовыми режимами - публичным (административное право, процессуальные отрасли и другие) и частным (гражданским, семейным и др.).
Императивный метод - это метод властных предписаний, он характерен, прежде всего, для властных отношений. Применительно к медицинской деятельности - это правоотношения по поводу выполнения властных предписаний медицинскими организациями, направленными на обеспечение качества, недопущение некомпетентных лиц к занятию медицинской практикой (лицензирование, стандартизация, сертификация) и др.
Диспозитивный метод предполагает юридическое равенство участников правоотношений. Применительно к медицинской деятельности - это правоотношения, возникающие между субъектами по поводу оказания медицинских услуг и некоторые другие.
Медицинское право использует оба основных метода правового регулирования, да это и понятно, так как посредством применения различных методов правового регулирования право проявляет (осуществляет) свою социально-политическую роль регулятора общественных отношений.
В связи с этим возникает закономерный вопрос: может ли в настоящих условиях гражданско-правовой инструментарий или инструментарий иной отрасли права решить имеющиеся задачи, не прибегая к «конструированию» новой отрасли права?
Здесь будет уместным привести точку зрения согласно которой по условиям, характеру и предмету медицинскую помощь невозможно поставить в один ряд с «обычными» услугами, которые предоставляют гражданам предприятия торговли или бытового обслуживания. В противном случае такие высшие нематериальные блага как жизнь и здоровье человека, вольно или невольно уравниваются с благами материальными - предметами повседневного обихода, домашней утварью и т. п.. Жизнь и здоровье - это естественные и непреходящие ценности.
Здоровье занимает самую верхнюю ступеньку на иерархической лестнице ценностей и в системе категорий человеческого бытия - среди интересов, идеалов, гармонии, красоты, смысла и счастья жизни, творческого труда, программы и ритма жизнедеятельности. Эти ценности не могут быть сравнимы с имущественными интересами, которые меркнут и не представляют никакой ценности для их обладателя при утрате им жизни или значительном повреждении здоровья.
Отмечено, что отношения между медиками и пациентами не всегда могут входить в составную часть гражданского права. Многогранная деятельность медика тем более выходит за рамки области охраны здоровья граждан, социального или административного права.
Таким образом, в качестве самостоятельного фактора появляется особый объект правового регулирования - комплекс личных неимущественных прав (в первую очередь - жизнь и здоровье), которые, несмотря на продолжающиеся дискуссии ученых и непоследовательность законодателя, не могут быть системно урегулированы посредством гражданско-правовых норм в силу специфики самих этих прав, а также особенностей связи «объект (личные неимущественные права, не связанные с имущественными) - субъект (медицинская организация, медицинский работник)».
Организационно-управленческие отношения «власть-подчинение» рассматриваются постольку, поскольку это необходимо для защиты интересов личности, в отдельных случаях - населения (общества) - реализации права на жизнь, здоровье и других конституционных прав и свобод. Государство создает предпосылки и условия для их реализации посредством прямых и косвенных методов управления. Не противоречат данной позиции и возможность принудительного лечения, наблюдения, освидетельствования и т. п. на основании норм ряда федеральных законов, так как эти мероприятия осуществляются, в первую очередь, в целях защиты здоровья, прав и законных интересов других лиц (групп лиц, общества).
Нельзя не учитывать тот факт, что превращение «пограничных» институтов в новую отрасль права, возможно, только тогда, «... когда этот институт приобретает определенную «критическую массу». В результате у него появится необходимая сумма новых свойств, касающихся предмета, методов, принципов и механизма правового регулирования, наличие которых позволяет констатировать, что перед нами новая отрасль права.
При всей комплексности и многогранности здравоохранения и медицинской деятельности как социально-правового явления, бесспорным остается положение, согласно которому эффективное воздействие на любой процесс, на правоотношения, возникающие в социуме, возможно только при консолидации различных знаний, методов, приемов различных юридических и неюридических наук.
Медицинское право заимствует знания, приемы, методы, отдельные категории и положения из различных областей человеческого знания:
юридических наук (конституционного, гражданского, семейного, предпринимательского, административного, финансового, уголовного, гражданско-процессуального и уголовно-процессуального права и других);медицинских наук (социальной медицины, организации здравоохранения, судебной медицины и судебной психиатрии, отдельных клинических дисциплин);
гуманитарных наук (философии, экономики, политологии, истории, социологии, психологии);
других.
Следовательно, масштабность, комплексность и значимость рассматриваемых общественных отношений, регулируемых нормами медицинского права, позволяют говорить о том, что оно может претендовать на звание самостоятельной отрасли права.
Процесс специализации является объективным результатом развития общественных отношений. Движение это, однако, неравномерно и противоречиво, но именно оно устраняет монизм в системе общественного развития, единообразие в структуре социальных отношений. Истоки правовой специализации кроются в общественном разделении труда, разграничении компетенции властных структур, усложнении социальных связей в системе «личность - общество - государство».
Цель специализации и выделения самостоятельной отрасли права - наиболее полно, с учетом специфики отношений, охватить особенности, новизну и динамику социальных преобразований в рассматриваемой сфере и отразить их качественное состояние. Различные позиции убеждают в «праве на жизнь» медицинского (здравоохранительного) права как самостоятельной отрасли права.
Будучи системным образованием медицинское право (как отрасль права), включает в себя ряд подотраслей и институтов права. К ним относят: институт прав граждан на охрану здоровья, пациентское право, институт медицинского страхования, институт лекарственного обеспечения граждан РФ, институт обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, институт медицинской экспертизы, институт контроля качества медицинской помощи, институт медицинских и биомедицинских исследований, институт психиатрической помощи, институт трансплантации, институт донорства, институт принудительных мер медицинского характера и т.п.Медицинское право как отрасль права — это совокупность норм, установленных или санкционированных государством или международными организациями, регулирующих общественные отношения в сфере здравоохранения и медицинской деятельности.
Медицинское право как комплексная отрасль законодательства – это комплексная отрасль законодательства состоящая из нормативно –правовых актов и иных источников права, закрепляющих регулирование общественных отношений в сфере здравоохранения и медицинской деятельности.
Медицинское право как наука — это наука о правовом регулировании здравоохранения, медицинской деятельности, предметом которой является медицинское право как отрасль права. Она разрабатывает цель, задачи, понятия, принципы, изучает соответствующие нормы.
Медицинское право как учебная дисциплина — это совокупность правовых знаний о медицинском праве как отрасли права, отрасли законодательства и как науки.
Функции и принципы медицинского права
Изучение медицинского права как отрасли российского права невозможно без анализа его функций и принципов.
Основная цель медицинского права заключается в регулировании многочисленных и разнообразных по содержанию отношений в сфере здравоохранения.
Достижение поставленной цели обеспечивается путем решения ряда задач, среди которых можно выделить:
•создание условий для эффективного функционированияздравоохранения;
обеспечение научно обоснованной системы организации и управления здравоохранением в России;
правовое обеспечение реформирования здравоохранения РФ;
установление правовым путем прав и обязанностей, юридической ответственности субъектов медицинского права;
обеспечение прав, свобод и законных интересов граждан;
создание гарантий при реализации принадлежащих им прав и свобод;
обеспечение действия конституционных, межотраслевых и отраслевых принципов и режима законности при осуществлении всех видов медицинской деятельности (медицинская помощь, принудительные меры и т. д.);
разработка оптимальных правовых режимов регулирования отдельных видов и направлений медицинской деятельности;
обеспечение стабильности рассматриваемых общественных отношений.
Задачи медицинского права реализуются посредством проведения государственной политики в рассматриваемой сфере общественных отношений, которая осуществляется в виде правотворчества (принятие соответствующих законодательных и иных нормативных актов) и правоприменения и правовой охраны.
Под функциями медицинского права понимают основные направления правового воздействия на рассматриваемые общественные отношения. Функции медицинского (здравоохранительного) права отражают природу и роль общественных отношений, возникающих в сфере здравоохранения.
Обычно выделяют две функции любой отрасли права. Они же будут характерны и для медицинского права.
Регулятивная функция медицинского права выражается в воздействии на общественные отношения посредством установления прав, обязанностей, запретов, ограничений, полномочий и компетенции субъектов здравоохранительных правоотношений. Эта функция проявляется не только в сфере установления материально-правовых отношений, но и в области процессуального регулирования отдельных отношений в здравоохранении, а также отдельных видов медицинской деятельности. Например, правовыми нормами устанавливаются понятие и категории (виды) врачебных и иных медицинских должностей, их обязанности, процедура допуска к занятию отдельными видами медицинской деятельности и отстранения от выполнения определенных работ (оказания услуг). Порядок привлечения врача в качестве эксперта или специалиста для дачи заключения, а также оказания помощи в проведении процессуальных действий прямо урегулирован нормами процессуальных кодексов (ГПК, УПК).
Охранительная функция проявляется в воздействии медицинского права на субъекты общественных отношений, побуждающем их соблюдать установленные правовые нормы. При реализации охранительной функции может быть использовано государственное принуждение (гражданско-правовое, административное, уголовное, дисциплинарное), применены меры юридической ответственности, восстановительные санкции и т. д.
Рассмотрение медицинского права как отрасли права предполагает и анализ его принципов.
В теории под принципами права обычно понимают «основные идеи, исходные положения или ведущие начала процесса формирования, развития и функционирования права». Такие начала присущи как праву в целом, так и отдельным отраслям, институтам. Правовые принципы отражают существо содержания, социальную направленность и особенности правового регулирования. Они позволяют лучше понимать смысл правового регулирования рассматриваемых общественных отношений, правильно применять конкретные правовые нормы.
Принципы права также учитываются и при обнаружении пробелов в законодательстве. Это обстоятельство имеет особо важное значение, так как, по преимуществу, дозволительный характер правового регулирования предполагает возможность появления правоотношений, которые не урегулированы правовыми нормами. Их оформление, оценка и разрешение возможных конфликтных ситуаций, возможны на основе общих принципов медицинского права.
Принципы - это объективные свойства права, которые коренятся в его содержании. Принципы права оказывают как прямое воздействие на общественные отношения, подлежащие урегулированию, так и опосредованное, когда определяют применение конкретных норм, дополняя содержание их гипотез.
Таким образом, принципы права во многом детерминированы происходящими в обществе процессами, т.е. носят объективный характер. Задача же отраслевой науки состоит в выявлении зарождающихся принципов, их изучении и систематизации.
Вместе с тем и сами принципы играют роль ориентиров в формировании и поступательном развитии права. Так, определенная правовая идея, пройдя тернистый путь развития, может трансформироваться в правовой принцип, а он, в свою очередь, претвориться в норму права.
Принципы права нередко получают прямое закрепление в нормах права. После такого закрепления они становятся нормами - принципами.
Глава 2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
В соответствии со ст. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» основными принципами охраны здоровья являются:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
3) приоритет охраны здоровья детей;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
6) доступность и качество медицинской помощи;
7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9) соблюдение врачебной тайны.
Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий
1. Мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права.
2. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.3. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.
.Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи
1. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:
1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;
2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;
6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.
2. В целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинские организации в пределах своей компетенции взаимодействуют с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.Приоритет охраны здоровья детей
1. Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей.
2. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.
3. Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья.
4. Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.
5. Органы государственной власти Российской Федерации и органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии со своими полномочиями создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей, в том числе детей-инвалидов, и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья.
Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья
Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.
Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья
1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, медицинские организации и иные организации осуществляют взаимодействие в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.
2. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.
Доступность и качество медицинской помощи
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи
1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья
Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем:
1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;
2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально-значимых заболеваний и борьбе с ними;
4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Соблюдение врачебной тайны
1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Вместе с тем есть принципы, не получающие прямого закрепления в определенных нормах. Тогда формулировка правового принципа растворяется во множестве норм. В таких случаях речь идет о принципах, «выводимых» из отдельных норм или их совокупности.
В теории права также принято делить принципы права на общеправовые, межотраслевые, отраслевые, а также свойственные отдельным правовым институтам.
Общеправовые принципы распространяются на всю систему права. К ним относят принципы: социальной справедливости, гуманизма, равноправия, законности, единства юридических прав и обязанностей.
Межотраслевые правовые принципы свойственны двум блокам правового регулирования: частному и публичному.
Этих принципов гораздо больше. К ним можно отнести принцип состязательности, диспозитивности (возможность распоряжаться средствами защиты), автономии воли и другие.
Однако использование одного состава принципов различными отраслями права еще не означает, что содержание каждого принципа, их проявление в конкретной отрасли права идентично. В каждой группе общественных отношений они определенным образом преобразуются, получают определенную специфику, характерную этой группе общественных отношений.
Как и общеправовые принципы, межотраслевые принципы распространяются на широкий круг общественных отношений. В каждой отдельной группе общественных отношений и отрасли права или группе отраслей межотраслевые принципы получают свое развитие и приобретают определенную специфику.
Отраслевые принципы права распространяют свое действие на конкретные отрасли права – гражданское, административное, трудовое и другие.
Отраслевые принципы медицинского права еще только предстоит выявить и сформулировать. Отмеченные нами ранее принципы, во многом, являются неспецифичными, а именно – развивают и детализируют общеправовые и межотраслевые принципы.
Одним из важнейших принципов медицинского права, на наш взгляд, должен стать принцип паритета (гармонизации) интересов субъектов здравоохранительных правоотношений. Это обусловлено тем, что одним из центральных вопросов дальнейшего совершенствования законодательства о здравоохранении, имеющим концептуальное значение для реформирования всей системы имеющихся правоотношений, является вопрос об оптимальном соотношении частных интересов конкретных пациентов (клиентов) с интересами групп (жителей населенного пункта, региона и т. п.), и, в конечном итоге, с отдельными публичными интересами. Также к отраслевым принципам медицинского права относятся : принципы доверительности отношений, принцип самоопределения пациента
Принципы правовых институтов. Известно, что в рамках отрасли права образуются обособленные правовые институты, регулирующие определенную разновидность общественных отношений. Например, в гражданском праве обособляется институт возмещения вреда. Связано это наличием выраженной специфики данного института: фактическое неравенство потерпевшего и причинителя вреда. Следствие - появление ряда норм внутри института, направленных на защиту «слабой» стороны (презумпция вины причинителя вреда, изменение общего порядка бремени доказывания обстоятельств по делу и т. д.). Принципом этого института является полное возмещение вреда потерпевшему.
В медицинском праве обособляется целый ряд институтов, что должно привести в дальнейшем к разработке данных принципов.
Медицинское право как наука и учебная дисциплина
Понятие медицинского права многозначно. Прежде всего, этим термином мы обозначаем соответствующую отрасль права, т. е. совокупность правовых норм (право в объективном смысле), регулирующих здравоохранительные и тесно связанные с ними правоотношения. В этом аспекте медицинское право рассматривается как одна из формирующихся составных частей правовой системы России. От здравоохранительного права как системы норм следует отличать понятие законодательства о здравоохранении, которое нередко смешивается или отождествляется с медицинским правом.
Вместе с тем исследование проблемы системы медицинского права и системы законодательства о здравоохранении имеет немаловажное значение, как для самой отрасли медицинского права, так и для системы права в целом. Без построения системы права нельзя правильно построить и систему отраслевого законодательства.
Система отрасли права складывается в результате опосредования нормами права фактически существующих здравоохранительных правоотношений. Следовательно, система обусловлена характером, спецификой и взаимными связями тех общественных отношений, которые складываются в реальной жизни.
Предметом науки медицинского права является действующее законодательство и практика его применения, история его развития, опыт развития и практика применения законодательства о здравоохранении в зарубежных правопорядках.
Наука медицинского права призвана изучать и совершенствовать понятие здравоохранительного права, его место в правовой системе России и зарубежных странах, систему и содержание институтов и отдельных норм медицинского права, их роль в фактически складывающихся правоотношениях между участниками рассматриваемых общественных отношений и эффективность их применения. Для достижения этих целей и реализации поставленных задач в науке медицинского права могут использоваться как общенаучные, так и частные методы познания.
Наиболее широко в науке медицинского права, на наш взгляд, должны использоваться методы философского характера, метод комплексного анализа, метод сравнительного правоведения, метод системного анализа, социологические и психологические методы и приемы.
Выработанные наукой медицинского права понятия, положения и выводы должны стать теоретической базой для создания новых правовых норм, регулирующих здравоохранительные правоотношения, т. е. правотворчества, а сам этот процесс также становится предметом изучения зарождающейся науки.
Таким образом, наука медицинского права может представлять собой систематизированную совокупность знаний о регулировании общественных отношений в сфере здравоохранения:
свойствах и закономерностях его функционирования и развития;
способах достижения его эффективности;
средствах и приемах получения знаний, необходимых для дальнейшего совершенствования медицинского права и законодательства о здравоохранении.
Медицинское право как наука есть совокупность правовых знаний, накапливаемых в результате специальных научных исследований и обобщения медицинской практики. Получаемые научные знания отражаются в правовых доктринах, концепциях, комментариях, рекомендациях законодателю. В материализованной форме они могут находить закрепление в формулировках правовых норм, конструкциях законодательных актов, в научных трудах и монографиях. Верность тех или иных выводов и предложений подтверждается или отвергается правоприменительной практикой. Иногда идеи, отвергнутые первоначально, возвращаются вновь и получают свое логическое развитие в связи с изменившимися условиями общественного развития.
Наука медицинского права взаимодействует с другими общественными науками, занимая среди них определенное место. Прежде всего, она органично связана с правовыми науками.
В первую очередь, медицинское право опирается на ряд фундаментальных понятий и категорий, разработанных теорией права и государства. Речь идет о предмете и методе правового регулирования, правоотношении, понятии юридической ответственности. История права и государства обогащает медицинское право знаниями о происхождении и развитии общественных отношений в сфере здравоохранения и становлении отдельных институтов. Далее, наука медицинского права тесно связана с рядом отраслевых правовых наук, изучающих частноправовую и публично-правовую сферы, – с конституционным, гражданским, семейным, трудовым, предпринимательским, административным, финансовым, уголовным правом, а также процессуальными отраслями права (гражданским процессуальным и уголовно-процессуальным правом). Предметы этих наук обязательно соприкасаются со сферой регулирования медицинского права.
Наука медицинского права также немыслима без связи с другими общественными науками, в том числе философией, социологией, политологией, историей, экономической теорией. Так, философы и социологи разрабатывают и « внедряют» категориальный аппарат, решают теоретические и прикладные аспекты взаимодействия в системе « пациент – медицинский корпус», изучают философские проблемы медицины: проблемы жизни и смерти, отчужденности, суицидов и т. д. Историческая наука обогащает медицинское право знаниями о становлении и развитии отдельных направлений медицинской деятельности и проблемах, стоявших на их пути в определенные периоды развития государства и общества.Наконец, медицинское право активно использует выводы и материалы медицинских и биологических наук о физическом, психическом, социальном, репродуктивном здоровье человека и населения, проблемах, возникающих при разработке, внедрении и проведении различного рода манипуляций, операций, клинических испытаний и т. п. В то же время, заимствование не освобождает от необходимости разработки собственных подходов к изучению правовой действительности. Зарождающаяся наука медицинского права и другие науки должны взаимно обогащать друг друга, способствовать более эффективному и скорому достижению стоящих перед ними задач. Взаимодействие с другими науками и заимствование медицинским правом ранее полученных результатов – это основа, база для новых самостоятельных исследований и выводов, которые медицинское право должно провести и обосновать применительно к своим объектам.
Система медицинского права, которая должна включать в себя, как и любая отрасль права, Общую и Особенную части. Общая часть может быть построена традиционно: понятие, задачи, предмет, методы, принципы и источники медицинского права, медицинское право как наука и учебная дисциплина; основания и формы медицинских действий; договоры; юридическая ответственность и ее основания. Таким образом, она включает в себя развивающуюся совокупность общих медицинских правовых норм. Медицинский характер этих норм определяется спецификой медицинской деятельности и, в конечном счете, особенностями медицинских правоотношений.
Особенная часть включает правовые основы организации, финансирования и информационного обеспечения медицинской деятельности, лечебной деятельности, медицинских и биомедицинских исследований, смежных видов деятельности, отдельных видов медицинских вмешательств и процедур, в частности психиатрической помощи, трансплантации и донорства, а также проблемы эвтаназии, вмешательства в репродуктивную функцию, оборота лекарственных средств, иной медицинской продукции, санитарно-противоэпидемиологической деятельности и т.п.Медицинское право России как учебная дисциплина имеет своим предметом изучения формирующуюся одноименную науку, законодательство о здравоохранении, причем как действующее (по преимуществу), так и предшествующее, а также законодательство о здравоохранении в зарубежных правовых системах.
Объектом изучения являются также различные правовые и философские концепции, правовые взгляды, исторические факты. В предмет изучения входит правотворческая и правоприменительная деятельность в этой сфере.
Курс медицинского права впервые стал преподаваться в стенах медицинских вузов, так как знание права и строгое соблюдение его основ исключительно важны и необходимы в профессии работника здравоохранения. Выпускники медицинских учебных заведений должны иметь хотя бы минимум юридических знаний для квалифицированного и добросовестного выполнения своих обязанностей. Одновременно медицинским работникам необходимо знать, какие правовые последствия влекут или могут повлечь их действия (или бездействие). Только юридические знания дадут врачу возможность обеспечить нормальную работу учреждения здравоохранения, предотвратить действия, наносящие вред здоровью и жизни людей нашего общества».
Система учебной дисциплины основывается на делении всего учебного материала на крупные разделы (блоки), подлежащие изучению в строгой последовательности.
4. Международное медицинское право
В соответствии со ст. 15 Конституции РФ международные договоры, а также ратифицированные РФ конвенции и рекомендации международных организаций являются частью российской правовой системы, основанной на принципе примата международного права, которое, по мнению некоторых специалистов, делится на отрасли. В числе прочих выделяют и международное здравоохранительное (гуманитарное) право. Этот термин в теории международного права появился в 1953 г., когда VI сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения по инициативе правительства Бельгии приняла резолюцию № 6.40, в которой предложила организовать изучение проблем международного медицинского права.
Международное медицинское право может определяться как совокупность международно-правовых норм, регулирующих отношения между субъектами международного права по вопросам охраны здоровья людей и в мирное, и военное время. Это подотрасль международного права, и главная ее задача заключается в разработке и конвенционном закреплении правовых норм, которые бы наиболее быстро и эффективно способствовали улучшению здоровья всего населения нашей планеты, были направлены на практическое осуществление целей, задач и основных принципов ВОЗ.
Право на здоровье, как одно из основных прав человека впервые нашло свое юридическое закрепление в международно-правовых актах по окончанию Второй Мировой Войны. В Уставе (Конституции 1946 г.) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было определено, что целью данной организации является достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья (ст.1). При этом под здоровьем понималось «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Всемирной Организацией Здравоохранения особо подчеркивается глубокая взаимосвязь между здравоохранением и правами человека.
Международные правовые документы ООН, защищая гарантированное право на здоровье и равный доступ к медицинским услугам, посвящены защите отдельных субъектов права, например, «Декларация о правах умственно отсталых лиц» (1971 г.), «Декларация о правах инвалидов» (1975 г.), «Декларация прав ребенка» (1989 г.).
В сфере международного медицинского права реализуются как общие принципы международного права (мирное сосуществование, невмешательство во внутренние дела суверенных государств и др.), так и специальные, к числу которых предложено относить следующие:
право на здоровье — одно из основных прав человека; все народы мира и каждый человек в отдельности имеют равное право не только на охрану существующего уровня здоровья, но и на максимальное его улучшение;
достижения любого государства в области улучшения охраны здоровья представляют ценность для всех государств и народов Земли;
забота о состоянии здоровья населения в каждой стране ложится на правительство данной страны, которое обязано принимать соответствующие меры социального, правового, организационного характера;
борьба против распространения болезней является обязанностью всех государств мира; особая ответственность возлагается на них в деле борьбы против распространения инфекционных болезней;
недопустимость осуществления преступных биологических и медицинских экспериментов на человеке;
врач имеет право и обязан соблюдать врачебную тайну, которая должна уважаться законом, должностными лицами и отдельными гражданами;
здоровье матери и ребенка является фактором первостепенной важности, и ему должно быть уделено особое внимание.
История развития международно-правовых норм в области охраны здоровья граждан включает несколько этапов. Первыми правовыми нормами, направленными на охрану здоровья людей, были нормы внутригосударственного права, связанные с попытками поставить преграду на пути распространения эпидемий инфекционных болезней. Международно-правовые нормы появились позднее, и возникновение их стало объективной необходимостью, поскольку отдельные государства не в состоянии были вести эффективную борьбу против эпидемий. В те времена в качестве основного средства скромного арсенала борьбы с эпидемиями применялась изоляция.
К XIV в. в большинстве стран Европы применяли 40-дневную изоляцию, получившую название карантин (от латинского слова «каранта», т. е. 40 дней). Причем предпочтение этому сроку изоляции было отдано не по естественнонаучным причинам, а под давлением церкви, т. к. согласно христианскому вероучению Христос в течение 40 дней находился в изоляции в пустыне. Постепенно в европейских странах стали создаваться специальные санитарные органы — например, в 1348 г. в Венеции был создан санитарный совет, в 1448 г. преобразованный в Санитарное бюро (это временные органы, действовавшие в период эпидемий), а в 1485 г. уже появился постоянный магистрат здравоохранения, получивший в 1504 г. право карать смертью лиц, нарушающих установленные правила карантина.К XIX в. в большинстве стран мира были изданы специальные законы, устанавливающие санитарные (карантинные) правила, а также учреждены специальные карантинные органы.Начало XX в. было ознаменовано важным шагом в области международного здравоохранительного сотрудничества. В 1903 г. в Париже прошла международная санитарная конференция, принявшая принципиальное решение о создании Международного бюро общественной гигиены. Затем структура международных органов по охране здоровья неоднократно совершенствовалась: была создана Организация здравоохранения Лиги наций, Отдел здравоохранения администрации помощи и восстановления Объединенных наций, а 22 июля 1946 г. делегации 46 государств подписали Устав Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Она представляет собой специализированное учреждение ООН. Единственной целью, которую преследует ВОЗ, является достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья. Причем здоровье рассматривается не негативно, как отсутствие болезней или дефектов, и не в узкомедицинском смысле, а широко, как состояние полного физического, душевного и социального благополучия. При этом обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья провозглашается неотъемлемым правом каждого человека, без различия расы, религии и т. п.
В структуре ВОЗ создаются самостоятельные специализированные учреждения, например, в 1965 г. было создано Международное агентство по изучению рака, целью которого является активизация и координация научных исследований в этой области медицины, созданы аналогичные структуры по борьбе с ВИЧ-инфекцией.
5. История медицинского права
Медицинское право не существовало раньше как отдельная отрасль права. Но нормы, которые регулировали оказание медицинской помощи, появились с возникновением самой медицины. Уже в рабовладельческих государствах существовали нормы, регулирующие медицинскую деятельность. И это не удивительно, потому что медицинскими знаниями в основном обладали жрецы, маги, а сами медицинские знания приравнивались к знаниям сверхъестественным. В известном вавилонском документе Законы царя Хаммурапи (около 1790 г. до н.э.) ряд параграфов представлял собой древнейшие нормы по регулированию медицинской практики. Так, § 215 документа гласит: "Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и спас ему жизнь или снял кому бельмо медным ножом и сохранил ему глаз, то должен получить десять сиклей серебра...» А вот § 218-220 предусматривают уголовную и гражданскую ответственность за совершение врачебной ошибки: "Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза, то должно отсечь ему руки». Параграф 219: «Если врач производит рабу тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, то он должен за раба доставить хозяину другого раба». Согласно § 220, «если врач снимает медным ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то должен деньгами уплатить половину стоимости раба...».
Правовое регулирование медицинской практики было и в Древнем Египте, хотя эти нормы считались менее прогрессивными, чем вавилонские. Деятельность врачей регулировалась так называемой Священной книгой. В том случае, если врач при лечении больного руководствовался правилами «Священной книги», он освобождался от ответственности независимо от исхода, например хирургической операции. Нормы касательно фармацевтической и медицинской практики существовали и в римском праве. Так, например, если пациент умирал от лекарственного средства, проданного римским врачом или фармацевтом, последние могли быть привлечены к уголовной ответственности в виде смертной казни.
Суровая кара была предусмотрена за производство аборта. Любой аборт в Риме считался криминальным. В мусульманском праве также была установлена весьма жесткая ответственность за аборт, неоказание помощи больному. Врачи должны были придерживаться не только норм мусульманского права, которое запрещало вредить человеку, но и разработанных на мусульманском Востоке этических норм. Вообще нужно сказать, что ислам придавал медицине важное общественное значение. Так, например, хирургическая операция считалась божественным даром, ибо первым прооперированным человеком был сам пророк Мухаммед, которому ангелы после вознесения на небеса вскрыли грудную клетку и, достав его сердце, очистили его от человеческой крови. Ангелы влили в сердце пророка божественный свет (эфир), так как считалось, что обычная кровь вызывает гордыню перед богом.
Суровая кара за неоказание помощи ожидала врача также по христианским канонам. В некоторых христианских странах врача могли за это приговорить к смертной казни с конфискацией имущества. Наибольшее развитие медицинское право получило в период развитых экономических отношений. Постепенно начали появляться нормы, регулирующие не только ответственность врачей, но и порядок доступа к медицинской практике, формы организации медицинских учреждений и т.д.
Своими корнями здравоохранное право уходит в эпоху Древней Руси. Именно в то время (X век) появились первые правовые источники, регулирующие отдельные вопросы врачевания, – «Правда Русская», «Церковный устав». Уже в то время существовало несколько способов организации медицины – монастырская медицина, при которой врачевание оказывалось на безвозмездной основе преимущественно неимущим, а также малоимущим; народная медицина (пациентами являлся прежде всего простой люд) и светская медицина, которая была доступна за определенную плату в основном боярам и князьям.
Нужно сказать, что после мусульманского Востока самые прогрессивные законы, касающиеся врачебной практики, появились в Российской империи.
С приходом к власти Петра I одна из его многочисленных реформ была посвящена медицине, в частности были приняты законодательные акты, уделяющие внимание медицинскому делу.
Среди нормативно-правовых актов, посвященных вопросам оказания медицинской помощи, заслуживают наибольшего внимания два – Воинский устав 1716 г. и Морской устав 1720 г. Их создание было обусловлено прежде всего увеличением числа раненых и больных военных, потребовавших изменения военно-медицинской службы.
В Морском уставе уделяется особое внимание ответственности медиков за небрежное и презрительное отношение к больным.В одном из указов Петра I говорилось: «Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог». И нужно заметить, что это были непустые слова. За нарушение хотя бы одного положения указанной нормы врач мог как минимум лишиться практики. Именно при Петре I впервые в законодательстве появляются нормы, которые позволяли освободить врача от уголовной ответственности, если будет доказано, что врач действовал согласно правилам, без умысла и небрежности. В противном случае он привлекался к уголовной ответственности как за убийство.
В период расцвета Российской империи появилась так называемая приказная медицина. Медицинская помощь в больницах «приказной медицины» для социально незащищенных слоев населения оказывалась на безвозмездной основе. Купцы, мещане, другие обеспеченные люди за лечение вносили определенную плату.Изучение нормативной базы периода расцвета империи, посвященной медицине, позволяет сделать вывод о том, что Россия уже имеет опыт систематизации законодательства, – так, в 1857 г., в ходе реформы правовой регламентации лечебных структур, входящих в Приказы общественного призрения, вышел Свод законов Российской империи, в состав которого вошел Врачебный устав, регулирующий главным образом обязанности и профессиональную квалификацию врачебных инспекторов.Реформирование государственного устройства императором Александром II привело к введению в центральных губерниях Российской империи земского хозяйственного управления, что привело к возникновению «земской медицины», основной целью которой стало обеспечение равной доступности медицинской помощи всему населению и в первую очередь сельскому.
Юридической основой земской медицины являлись должностные правила для медиков, в частности должностные инструкции для врачей, фельдшеров и повивальных бабок, принятые в 1868 г. Московской уездной управой, т. е. подзаконные акты.
В советский период существовала система охраны здоровья, при которой отношения по оказанию медицинской помощи регулировались, как и в период расцвета русской империи, преимущественно подзаконными актами, что сказалось на особенностях существования нормативной базы в сфере здравоохранения в настоящее время. Государство монопольно владело организационно-управленческими и финансовыми ресурсами в области здравоохранения. Основываясь на принципах земской медицины, гражданам был обеспечен равный доступ к возможности оказания им медицинской помощи на безвозмездной основе.
На данном этапе медицинская практика, и фармацевтическая регламентировались нормами Гражданского кодекса РСФСР, Уголовного кодекса РСФСР, несколькими отраслевыми законами и подзаконными актами, а также приказами Минздрава РСФСР и СССР.
Существенные изменения в медицинском праве появились в последнее десятилетие XX в., особенно начиная с 1993 г. С этого момента медицина и фармация становятся таким же доходным бизнесом, как торговля, банковская или страховая деятельность. В 1993 г. была принята Конституция Российской Федерации, ст. 2, 7, 19, 20, 21, 38, 39, 41, 42, 46, 48, 52, 53, 72, 114 которой имеют самое непосредственное отношение к медицине.
6. Источники медицинского права
Нормативно-правовая база здравоохранения РФ сегодня состоит из общепризнанных принципов и норм международного права международных договоров РФ, которые являются приоритетными в случае их противоречия с нормами национального законодательства РФ (к ним относятся универсальные, региональные и двухсторонние международные акты), федерального законодательства в области здравоохранения, а также законодательства субъектов федерации (поскольку здравоохранение по ст. 72 Конституции РФ находится в совместном ведении РФ и ее субъектов).
К универсальным международным договорам в области здравоохранения относятся: Всеобщая декларация прав человека (1948), Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966), Единая Конвенция о наркотических средствах (1961), Хельсинская Декларация всемирной медицинской ассоциации (1964), Венская Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ (1998) и ряд других.
В качестве примера регионального международного договора можно привести Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (1992), Хартию социальных прав и гарантий граждан, утвержденную Межпарламенской Ассамблеей государств – участников СНГ в 1994 г. (глава пятая посвящена охране здоровья), Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ (1997), Соглашение о сотрудничестве в решении проблем ВИЧ-инфекции (1998), Соглашение о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств (2001) и т. д.
Среди двусторонних соглашений можно назвать Соглашение о сотрудничестве между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством здравоохранения Республики Кыргызстан в области здравоохранения, фарминдустрии и медицинской науки (1992), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Азербайджанской Республики о сотрудничестве в области медицины и здравоохранения (1995), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Зимбабве о сотрудничестве в области здравоохранения (1997), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Великого Герцогства Люксембург о сотрудничестве в области здравоохранения, медицинской науки и медицинской промышленности (1998) и т. д.
Итак, основные источники медицинского права: международные нормы, которые разделяет Россия, Конституция РФ, федеральные законы и законы субъектов РФ, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения РФ, решения исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных властей.
Основными правами пациента являются право на жизнь, здоровье, личную неприкосновенность, личную тайну (нематериальные блага, предусмотренные ст. 150 ГК РФ). Они носят абсолютный характер (в отличие от относительного характера обязательственных отношений).
Фундаментальным источником здравоохранительного права является Конституция России.
Согласно ч. 2 ст. 7 Конституции РФ «в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей…».
Согласно ч.1 ст. 41: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Статья 5. ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан» Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий гласит:
Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.
. После 1991 г. был принят ряд законов, которые также имеют важное значение для регулирования медицинской и фармацевтической практики, кодицированным источником, чье принятие отменило ряд действовавших до этого в сфере здравоохранения нормативно-правовых актов стал Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Государственное регулирование здравоохранения и медицинской деятельности как составляющая социальной функции государства
Здравоохранение является сложной социально-экономической системой и призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа - сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.
Здравоохранение - это система социально-экономических и медицинских мероприятий, цель которых сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом.
В настоящее время здоровье можно рассматривать как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Здоровье следует понимать как один из важнейших ресурсов для ведения благополучной жизни, для удовлетворения физических, психических, социальных, культурных и духовных потребностей.
Здоровье сегодня стало социально значимым фактором, по уровню и состоянию которого принято судить о степени развитости и благополучия общества. Негативные тенденции и показатели общественного здоровья - это серьезная социально-политическая проблема, требующая усилий всего общества.
Здоровье населения (общественное здоровье) складывается из здоровья каждого индивида общества. Состояние же здоровья отдельного человека определяет его способность обеспечивать собственное благополучие и реализацию потребностей низшего и высшего порядка и, тем самым, благополучия и благосостояния общества в целом.
Состояние здоровья человека определяется многими факторами, вернее системой факторов, охватывающей как те факторы и условия, которые зависят от системы здравоохранения (на них здравоохранение может воздействовать), так и на те факторы, на которые здравоохранение не может оказывать изменяющего воздействия.
Здоровье достигается путем постоянных усилий всех государственных и общественных структур, граждан, участвующих в общественном процессе. Фактически речь идет о взаимоотношениях между государственной (муниципальной) властью, здравоохранением (как частью публичной власти), общественным и индивидуальным здоровьем. Характер этих взаимоотношений определяет состояние здоровья индивида и общества.
Система здравоохранения относится к области оказания социальной помощи. В связи с этим, при социальной направленности деятельности государства, здравоохранение занимает одно из центральных мест в обществе, так как обеспечивает поддержание определенного уровня здоровья граждан и в некоторой степени определяет экономическое и социальное благополучие общества.
Система организаций здравоохранения включает в себя медицинские и оздоровительно-реабилитационные организации различных типов и профилей (стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения, специализированные санатории и профилактории, реабилитационные центры и др.). Охрана здоровья предполагает наличие различных форм медицинской помощи (экстренную, лечебно-диагностическую, помощь на дому и др.) и различных уровней ее организации (низший, средний, высший).
Актуальность проблем охраны здоровья граждан и их многогранность приводят к необходимости интеграции результатов, полученных в других отраслях знаний. Так, результаты комплексного исследования, проведенного по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показали, что с областью изучения здоровья связано более ста различных научных дисциплин. Целесообразно создание четкого механизма охраны здоровья людей, защиты их прав и законных интересов в современных условиях посредством комплексного правового регулирования данных отношений.
Законодательство является эффективным регулятором правоотношений, складывающихся в здравоохранении.
По мнению экспертов ВОЗ, законодательство способно:
устанавливать официальную политику государства;
определять функции здравоохранения;
регулировать географическое распределение ресурсов здравоохранения;
управлять условиями работы и обеспечивать необходимую структуру;
предъявлять определенные требования к субъектам рассматриваемых общественных отношений;
ассигновать средства на подготовку и развитие персонала и другие.
Организаторы здравоохранения, политики могут обращаться к тем или иным положениям законодательства для улучшения результативности медицинской деятельности.
Медицинская помощь - это комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику, профилактику, лечение заболеваний человека, предотвращение нежелательной беременности, осуществляемых специально подготовленным для этих целей лицом (врач, фельдшер, медицинская сестра и др.).
Отношения между врачами (медицинскими организациями) и больными (пациентами, клиентами) имеют нравственное начало. Однако нравственные начала не исключают регулирования посредством права.
Действующая Конституция России провозгласила приоритет личности: человек, его права и свободы являются высшей ценностью; признание, соблюдение и зашита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства , заложив, таким образом, предпосылки государственного регулирования здравоохранения как отрасли и медицинской деятельности.
Государственное регулирование отдельных направлений (например, экономики здравоохранения, медицинской деятельности, занятости населения и т. п.) - это одна из функций государственного управления, направленная на обеспечение общих правил поведения (деятельности) субъектов тех или иных правоотношений.
Что же представляет собой государственное регулирование и государственное управление? В узком понимании данный термин означает профессиональную деятельность государственных чиновников - государственное администрирование. В широком - это вся система государственных институтов.
Первый подход к определению государственного управления -- это особой социальной функции, направленной на упорядочение развития в интересах всего общества, где государственный чиновник выступает специальным агентом власти».
Согласно второму подходу административно-государственное управление - это «осуществление государственной политики через систему административных учреждений. Это понятие корреспондирует с понятием «государственная служба.
Вне зависимости от оттенков, которые существуют в различных понятиях и толкованиях рассматриваемого явления, несомненно, одно - государственное управление в любых условиях неразрывно связано с правом.
Теория административно-государственного управления и представители ее отдельных школ и направлений (школа «человеческих отношений», поведенческое, системное, ситуативное и другие направления) стремятся раскрыть существующие закономерности в области государственной и административной деятельности и на их основе сформулировать определенные рекомендации. Право же призвано преобразовать имеющиеся рекомендации в действующие юридические нормы. Иными словами, задача юриспруденции состоит в том, чтобы основные положения, методы, приемы воздействия на общественные отношения выразить специфическим языком и закрепить их посредством специфического юридического инструментария.
Какие же формы и инструменты задействует государство в лице его компетентных органов для государственного регулирования в сфере охраны здоровья граждан и медицинской деятельности? Для ответа на этот вопрос обратимся к действующему законодательству. Анализ законодательства и практики его применения показывает, что Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования активно вмешиваются в медицинскую деятельность, оказывая значительное влияние на складывающиеся правоотношения.
Основными направлениями государственного регулирования здравоохранения и вмешательства в медицинскую деятельность являются:
установление порядка «входа» хозяйствующих субъектов на рынок медицинских услуг, функционирования на данном рынке и «выхода» с него;
правовое и административное обеспечение качества товаров, работ и услуг путем лицензирования, стандартизации, сертификации субъектов и аттестации специалистов; регулирование цен на соответствующие товары, работы, услуги;
регулирование статистической и иной отчетности;
контроль новых технологий, медицинских манипуляций;
создание государственных и муниципальных лечебно-профилактических, аптечных, образовательных, научных и иных учреждений и организаций;
бюджетное финансирование отдельных видов медицинской деятельности, отдельных направлений и программ; разработка и установление стандартов качества по отдельным направлениям, контроль за их соблюдением;
разработка, внедрение и контроль санитарных правил, норм и нормативов;
другие.
Непосредственное руководство здравоохранением страны как отраслью осуществляет Министерство здравоохранения РФ, являющееся федеральным административным ведомством.
Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции:
по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения, включая вопросы организации профилактики заболеваний, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи, медицинской реабилитации и медицинских экспертиз (за исключением медико-социальной экспертизы и военно-врачебной экспертизы), фармацевтической деятельности, включая обеспечение качества, эффективности и безопасности лекарственных средств для медицинского применения, обращения медицинских изделий, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, курортного дела, а также по управлению государственным имуществом и оказанию государственных услуг в сфере здравоохранения, включая оказание медицинской помощи,
внедрение современных медицинских технологий, новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, проведение судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз, организацию среднего, высшего, послевузовского и дополнительного медицинского и фармацевтического образования и предоставление услуг в области курортного дела.
Министерство здравоохранения Российской Федерации осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных учреждений и федеральных государственных унитарных предприятий, а также координацию деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Оно проводит государственную политику и осуществляет управление, регулирование и контроль в области охраны здоровья, координирует деятельность других федеральных органов исполнительной власти в этой сфере.
Иными словами, Минздрав РФ обладает следующими особенностями:
имеет полномочия по управлению отраслевой системой медицинских учреждений;
ряд его полномочий распространяется и на другие ведомства.
Основные задачи Минздрав РФ:
В то же время, в связи с принятием Конституции РФ и федерального закона о принципах местного самоуправления Минздрав РФ существенно утратил механизм управления. Данные субъектам Российской Федерации и муниципальным образованиям широкие полномочия позволяют говорить о существенном повышении их роли и значимости в решении проблем охраны здоровья граждан и обеспечения их качественной медицинской помощью. За каждым из них должны быть четко закреплены актами различных уровней сфера действия, предмет ведения, полномочия, мера ответственности.
Регулятивно-управленческие функции в отрасли здравоохранения осуществляются по следующим направлениям:
медико-социальная помощь;
лекарственная помощь отдельным категориям граждан;
санитарно-эпидемиологические мероприятия;
координация деятельности различных государственных, муниципальных органов, общественных организаций, учреждений, организаций и физических лиц по охране здоровья граждан (профилактические мероприятия, образовательные программы и т. д).
Комплексное и эффективное выполнение данных функций возможно только в условиях надлежащей правовой базы Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований.
Управление здравоохранением субъекта РФ как отраслью осуществляется уполномоченным исполнительным органом государственной власти по здравоохранению (министерство, комитет, управление).
Особенностью современного этапа правотворческой деятельности в системе здравоохранения является потребность в правовом урегулировании складывающихся общественных отношений, следовательно, активное формирование регионального законодательства в этом направлении. На сегодняшний день во многих субъектах РФ приняты законы, регулирующие отдельные блоки из рассматриваемых правоотношений. Проводится работа более чем над сотней законопроектов. Казалось бы, такую тенденцию следовало бы приветствовать. Однако некоторые регионы принимают законы, противоречащие федеральным законам и даже Конституции РФ.
Анализ общего и специального федерального и регионального законодательства позволяет сделать вывод, что хот законодателем различных уровней (федерального и регионального) и сделан определенный шаг в правовой регламентации как собственно управления здравоохранением, как отраслью, так и права граждан на медицинскую помощь, нормативно-правовая база охраны здоровья граждан остается явно недостаточной и крайне противоречивой. Причины этого многообразны: отсутствие законодательного определения целого рада понятий, наличие споров относительно методов правового регулирования отраслевой системы здравоохранения и другие.
Анализ законодательства, регулирующего исследуемые общественные отношения, позволяет условно выделить следующие блоки правового регулирования.
Первый блок регулирует отношения «по горизонтали» (преимущественно - частноправовые отношения).
Второй блок регулирует отношения «по вертикали» (преимущественно административно-правовые отношения).
Третий блок регулирует внутренние отношения конкретного субъекта оказания медицинской помощи: порядок учреждения, функционирования, реорганизации, ликвидации, организации труда и т. п. (гражданско-правовые, административно-правовые, трудовые и другие).
Четвертый блок регулирует отношения «по диагонали», в частности, с другими хозяйствующими субъектами, занятыми в данной сфере (конкурентные, корпоративные и другие), некоторыми контролирующими органами и т. д.
Наиболее «самостоятельными» и значимыми являются следующие правоотношения, складывающиеся в здравоохранении:
горизонтальные - субъект предоставления (оказания) медицинской помощи (услуги) - пациент (клиент);
вертикальные - субъект предоставления (оказания) медицинской помощи (услуги) - органы государственной (муниципальной) власти и управления.Сердцевиной здравоохранительных правоотношений служат складывающиеся правоотношения в системе «медицинский работник - пациент» по поводу особого блага - жизни и здоровья, а также неразрывно или тесно связанных с ними иных благ и законных интересов.
Активно развивающееся законодательство об охране здоровья граждан ставит на повестку дня вопрос об одноименной отрасли права.
С организационно-правовой точки зрения охрана здоровья представляет собой неоднородную систему предусматривается, что в РФ существуют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения.
К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения РФ и соответствующие органы на уровне субъектов Федерации, Российская академия медицинских наук (РАМН), которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики РФ, по выполнению программ в области здравоохранения и по развитию медицинской науки. В нее также входят находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, предприятия по производству медицинских препаратов и мед. техники и др. Кроме того, сюда же относятся соответствующие предприятия, учреждения и организации, создаваемые министерствами и ведомствами помимо Министерства здравоохранения.
Муниципальная система здравоохранения объединяет муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, аптечные и другие учреждения и предприятия.
К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.
Предусматривается развитие частного сектора здравоохранения, предоставление частным медицинским учреждениям равных с государственными и муниципальными учреждениями прав на участие в системе обязательного медицинского страхования, в реализации государственных и муниципальных целевых программ — возможно, на конкурсной основе.
Мировая практика знает несколько вариантов организации национальных систем здравоохранения:
преимущественно государственную (общественную) медицину — Великобритания;
преимущественно страховую — Германия, Франция;
преимущественно частную (частное страхование и платные услуги) — США.
В субъектах Федерации нет единообразия форм органов управления здравоохранением: действуют министерства, департаменты, главные управления, отделы здравоохранения и т. п. Задачи и функции этих органов сходны с теми, что решает Минздравсоцразвития России, но с учетом региональных особенностей.
Помимо органов управления здравоохранением государственные функции в этой сфере осуществляют другие органы, имеющие в своем ведении учреждения здравоохранения. Медицинские службы входят в структуру множества министерств и ведомств (Минобороны, ФСБ, МВД и др.).
Учреждения здравоохранения, занимающиеся непосредственно медицинским обслуживанием граждан и обеспечением санитарно-эпидемиологического обслуживания, делятся на два вида в зависимости от условий предоставления медицинской помощи: стационарные и амбулаторные. Основными типами таких учреждений являются лечебно-профилактические, аптечные, санитарно-профилактические, судебно-медицинские.
Конкретных разновидностей медицинских учреждений Довольно много: больницы, поликлиники, родильные дома, станции скорой медицинской помощи, медико-санитарные части при предприятиях.
Учреждения государственной системы здравоохранения, как правило, находятся в ведении вышестоящих органов Управления здравоохранением, направляющих и контролирующих их деятельность. Руководители таких учреждений назначаются на должность и освобождаются от нее вышестоящими органами здравоохранения.
Муниципальные и частные учреждения здравоохранения, будучи неподведомственны государственным органам управления здравоохранением, тем не менее, подконтрольны им в вопросах качества медицинского обслуживания, соблюдения правовых актов, общих для всех учреждений здравоохранения.
ЛИЦЕНЗИРОВАНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ в РФ
Медицинская деятельность является лицензируемым видом деятельности.
Лицензирование медицинской деятельности осуществляют следующие лицензирующие органы:
а) Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в отношении:
медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук;
медицинских и иных организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, за исключением медицинских организаций, находящихся по состоянию на 1 января 2011 г. в муниципальной собственности, - по 31 декабря 2012 г. включительно;
медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;
б) уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в отношении:
медицинских и иных организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и находящихся по состоянию на 1 января 2011 г. в муниципальной собственности, медицинских и иных организаций муниципальной и частной систем здравоохранения, за исключением медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, - по 31 декабря 2012 г. включительно;медицинских и иных организаций, за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, - с 1 января 2013 г.;
индивидуальных предпринимателей.
Медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Лицензия выдается на срок, указанный соискателем в заявлении, но не более чем на 5 лет. Срок действия лицензии может быть продлен в порядке, установленном для ее получения. Лицензия может быть приостановлена лицензирующим органом в случае выявления нарушений лицензионных требований и условий, которые могут повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам и здоровью граждан, а также в случае невыполнения лицензиатом решений указанного органа, обязывающих его устранить выявленные нарушения. Срок устранения нарушений устанавливается лицензирующим органом и не может превышать 6 месяцев. При устранении нарушений действие лицензии возобновляется. Если в указанный срок нарушения не были устранены, лицензирующий орган обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии. Лицензия утрачивает юридическую силу и считается аннулированной в случае неуплаты лицензионного сбора в течение 3 месяцев со дня получения Уведомления о выдаче лицензии, а также в случае ликвидации юридического лица или прекращении его деятельности в результате реорганизации, за исключением преобразования, либо прекращения действия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
Лицензирующие органы ведут реестры лицензий. Информация, которая в них содержится, является открытой и предоставляется на платной основе юридическим и физическим лицам в виде выписок о конкретных лицензиатах.
Заключение.
Таким образом, медицинское право можно представить многопланово: виде отрасли законодательства в, в виде комплексной отрасли права, в виде науки и учебной дисциплины. При этом медицинское право имеет свой предмет и метод изучения, а также систему и источники.
Лекция разработана « » 20 г.
_______________________(___________)
(подпись, фамилия и инициалы автора)
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПРИБОРОСТРОЕНИЯ И ИНФОРМАТИКИ
Кафедра государственного и международного права
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________(__________)
«___»_________20 __г.
Для студентов ___ курса факультета УП
Специальности 030501

Шеяфетдинова Наталья Александровна, к.ю.н., доцент
(ученая степень, ученое звание, фамилия и инициалы автора)
ЛЕКЦИЯ № 2
Медицинскому праву
по ________________________________________
(шифр и наименование учебной дисциплины)
Право на жизнь
ТЕМА _____________________________________________________
(наименование темы лекции)
Обсуждена на заседании кафедры
(предметно-методической секции)
«__»___________20 __г.
Протокол № __
МГУПИ – 2013 г.
Тема лекции: Право на жизнь
Учебные и воспитательные цели:
Определить основные понятия темы;
Определить логическую взаимосвязь между основными категориями рассматриваемой темы
Время: 2 часа (90 мин.).
Литература (основная и дополнительная):
Нормативная база:
Всеобщая декларация прав человека (принята на третьей сессии Генеральной Ассамблеи ООН резолюцией 217 А (III) от 10 декабря 1948 г.)
Декларация об эвтаназии (принята 39-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987 г.)
Конвенция о защите прав человека и основных свобод (Рим, 4 ноября 1950 г.) (с изменениями от 21 сентября 1970 г., 20 декабря 1971 г., 1 января, 6 ноября 1990 г., 11 мая 1994 г.) ETS N 005.
Конвенция о правах ребенка (принята резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи от 20 ноября 1989 года ). (Вступила в силу для СССР 2 сентября 1990 года.)
Конституция РФ. Принята 12.12. 1993 г.
Постановление ВС РСФСР от 22.11.1991 N 1920-1 "О Декларации прав и свобод человека и гражданина"
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Гражданский Кодекс Российской Федерации. Часть 1. от 30.11.1994 № 51-ФЗ (в действующей редакции).
Федеральный закон «Об актах гражданского состояния» от 15.11.1997 г. №143-ФЗ (в действующей редакции)
Приказ Министерства здравоохранения от 25. 12. 2014 г. № 908 н « О порядке установления диагноза смерти мозга человека»
Приказ Минздравмедпрома РФ от 29.04.1994 N 82 "О порядке проведения патолого - анатомических вскрытий" (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 20.09.2012 N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"
Основная литература:
Акопов В.И. Медицинское права: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: Учебно-практическое пособие для практикующих юристов и врачей – М., 2012 г.
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медиацинского права России: Уч. пос. – М., 2011 г.
Медицинское право: Учебное пособие / И.А. Иванников, Н.А. Рубанова. – М.: «Дашков и К»; Академцентр, 2009.
Права пациентов на бумаге и в жизни / А.В. Ставерский. – М.: Эксмо, 2009.
Дополнительная литература:
Афанасьева Е.Г. У истоков человеческой жизни: правовые аспекты - М. 1994.
Быкова С. Ю. Этико-философские аспекты и проблемы эвтаназии: Автореф. дис. ... д. филос. н. М.,1993.
Акопов В.И., Бова А.А.- Сборник докладов первой международной конференции «Общество, медицина, закон» - Кисловодск. 1999.
Гусейнов А.А. О прикладной этике вообще и эвтаназии в частности //Философские науки. 1990. № 6.
Дмитриев Ю. Конституционное право человека и гражданина на осуществление эвтаназии в России // Право и Жизнь. 2006. № 24.
Зубрис Г. Эйтаназию - вне закона // Медицинская газета. 1997. № 3.
Иванников И.А. Право на жизнь и проблемы его реализации в России начала XXI века / / Научные труды второго Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву - М. 2005.
Иванова А.Е., Кондракова Э.В. Обоснование прогноза продолжительности жизни населения в регионах России до 2025 г. // Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2008. №1 (5).
Йорыш А.И. Правовые и этические проблемы клонирования человека // Государство и право. 1998. №11.
Кальченко Н. В. Права человека и гражданина на жизнь и его гарантии в Российской Федерации: Автореф. дис. ... к.ю.н. СПб. 1995.
Ковалев М.И. Генетика человека и его права // Государство и право. 1994. №1.
Ковалев М.И. Право на жизнь и на смерть //Государство и право. 1992. № 7.
Ковалев М.И. Правовые проблемы защиты жизни, здоровья и генетического достоинства человека - Екатеринбург.1996.
Кузин С.Г., Кузина О.С. Некоторые правовые особенности регистрации смерти в Российской Федерации // Медицинское право. 2006. № 2.
Куртц П. Запретный плод. Этика гуманизма/ Пер. с англ. И. В. Кувакина; Под ред. В. А. Кувакина. 2002.
Кучеренко В.З., Эккерт Н.В. Организационные и социально-медицинские проблемы паллиативной помощи в России // Вестник РАМН. 2008. №10.
Малеина М.Н. О праве на жизнь // Сов. гос. и право. 1992. №2.
Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. –М., 1995.
Пищита А.Н. Медицинское право. Особенная часть. Право на жизнь и получение медицинской помощи. Дефекты оказания медицинской помощи: Учеб.-метод. пособие / Пищита А. Н., Стеценко С. Г.; М-во здравоохранения и социал. развития РФ, Рос. мед. акад. последиплом образования - М.: Российская мед. акад. последиплом. Образования. 2005.
Попов И. А. Принципы оказания неотложной медицинской помощи в реаниматологии // Медицинская сестра.  2009. № 6. 
Романовский Г.Б. Право на жизнь - Архангельск: Помор, гос. ун-т им. М.В. Ломоносова, 2002.
Романовский Г.Б. Человеческий эмбрион: субъект или предмет правоотношений // Юрист. 2001.
Рыков В.А. Медицинское право - Ростов н/Д: Феникс, 2002.
Рэндлз Д., Хог П. После жизни - Ярославль, 1994.
Сент-Роз Ж. Право и жизнь // Вестник Моск. Ун-та. Сер. 11, Право. 2003.
Свитнев К.Н. Юридический статус эмбриона в международном праве (правоприменительная практика) // Медицинское право. 2009. №3.
Снигирёв А.А.Об уголовно-правовой защите человеческого плода в процессе внутриутробного развития и родов // Медицинское право. 2009. №4.
Судо Ж. Биологический статус человеческого эмбриона (доклад для медиков) // Семья и биоэтика. 2002. № 10.
Фут Филиппа. Эвтаназия //Философские науки. 1990. № 6.
Чернышева Ю.А. Проблема эвтаназии: с позиции «за» и «против» // Медицинское право. 2008. №3.
Шкурная Е.В.О несостоятельности юридической постановки вопроса о допустимости распоряжения жизнью // Медицинское право. 2009. №2.
Яровинский М.Я. Хорошая смерть // Медицинская помощь. 1996. № 9.
Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., Харитонова Н.А. Проблемы и перспективы выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вестник РАМН. 2008. №12.
Тема 2:
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
Введение – до 5 мин.
Основная часть (учебные вопросы) – до 80 мин.
1 вопрос. Понятие и содержание права на жизнь - 30 мин
2 вопрос. Проблема возникновения права на жизнь - 25 мин
3 вопрос. Проблема эвтаназии – 25 мин
Заключение – до 5 мин.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ.
Введение.
Жизнь как личное нематериальное благо является объектом личного неимущественного права граждан, содержания которого законодатель не раскрывает. Попытка определить содержание права на жизнь предпринята законодателем в ст. 20 Конституции РФ, где оно и получило конституционное закрепление.
Это право -- первое фундаментальное естественное право человека, без которого все другие лишаются смысла, ибо покойникам никакие права не нужны.
Понятие и содержание права на жизнь
Жизнь в широком понимании представляет собой одну из форм существования материи, закономерно возникающую при определенных условиях в процессе ее развития.
Материализм определяет жизнь как способ существования белковых тел, и этот способ существования заключается по своему существу в постоянном обновлении их химических составных частей путем питания и выделения.
Еще одно определение жизни предполагает, что жизнь — это самостоятельно возникающий, саморегулирующийся, протекающий во времени социально-интегрированный, взаимосвязанный с окружающей средой процесс, осуществляющийся на основе многоуровневой белковой системы высшей степени сложности (человек).
Для права это определение ценно, поскольку оно четко устанавливает, что жизнь — естественный феномен, подчеркивающий взаимосвязь природного и общественного начала в жизни человека, констатирующий, что жизнь — это процесс, протекающий во времени, т.е. имеет пределы — начало и конец.
Проблема сохранения жизни людей связана с охраной их здоровья, получением ими, в случае необходимости, медицинской помощи.
Интегрирующим является следующее определение жизни как фундаментального личного неимущественного, нематериального, естественного блага высшего уровня, охраняемого позитивным законом с момента зачатия и продолжающегося до необратимой гибели головного мозга, выражающееся в естественном поддержании физиологических и социальных функций, составляющих его жизнедеятельность.
Содержанием права на жизнь является:
право на сохранение жизни;
право на личную неприкосновенность;
право требовать от государства создания условий обеспечения жизни;
право на охрану здоровья и медицинскую помощь;
право на распоряжение жизнью.
Право на сохранение жизни — это обеспеченная законом возможность от любого и каждого воздержания от совершения каких-либо действий, посягающих на жизнь человека.
Право на личную неприкосновенность жизни (физическую, психическую) — это право гражданина отказаться от медицинского вмешательства, участия в медицинских экспериментах и в праве отказа от участия, дачи согласия на изъятие органов и тканей для трансплантации, в возможности пересадки органа только с согласия реципиента. С правом физической неприкосновенности связаны проблемы изменения биологического пола гражданина.
Право требовать от государства создания условий обеспечения жизни подразумевает соответствующий жизненный уровень, который необходим для развития личности (достаточность питания, одежды, жилья и так далее), социального обеспечения на случай безработицы, безопасные условия труда и так далее
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь — это юридические гарантии в сфере здравоохранения, получение бесплатной медико-социальной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения при болезни, травме, любом патологическом состоянии. При этом данный содержательный аспект права на жизнь включает:
право человека на охрану здоровья;
право человека на получение медицинской помощи.
При этом под правом на охрану здоровья понимается «конституционно закрепленное право каждого человека на создание со стороны государства таких условий, при которых в максимальной степени возможна реализация социальных и экологических прав, юридических гарантий в сфере здравоохранения, получение бесплатной медико-социальной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а также иных факторов, способствующих охране и укреплению здоровья человека.Под правом человека на получение медицинской помощи имеется в виду «возможность в случае необходимости (болезнь, травма, или иное патологическое состояние) воспользоваться ресурсами системы здравоохранения, т.е. получить помощь со стороны медицинских работников. При этом сам факт получения медицинской помощи будет служить свидетельством реализации субъективного права нуждающегося в медицинской помощи человека».
Право на охрану здоровья является более широким юридическим понятием и не всегда связано с заболеванием.
Право на медицинскую помощь в основном связано с заболеванием, травмой.
Что касается обеспечения права на охрану здоровья, то оно связано с деятельностью многих государственных органов и учреждений, а обеспечение права на медицинскую помощь связано с деятельностью медицинских учреждений и организаций.
Право на распоряжение жизнью — это возможность подвергать себя значительному риску (работа каскадера), замораживание тела человека после наступления клинической смерти. Конституционная норма ст. 20, закрепляющая право на жизньпредполагает возможность человека самостоятельно распорядиться своей жизнью, в том числе добровольно принять решение о сроках и способах ухода из нее. Полагаем, что можно даже вести речь, что право на жизнь юридически закрепляет и ее пределы, т.е. право на самоубийство.
Однако есть мнение, что в содержание права на жизнь не может входить самоубийство, так как оно есть противоположность, отрицание, самоуничтожение жизни.
Вместе с тем возникают ситуации, когда человек, решивший покончить счеты с жизнью, не в силах (физически и/или морально) сделать это самостоятельно, но активно желает наступления собственной смерти. Это проблема эвтаназии. Она начала обсуждаться в современной России лишь в последние 10 - 15 лет, в то время как мировое сообщество данная проблема волнует на протяжении всего XX столетия, причем и по сей день у человечества остается больше вопросов, чем ответов.
Проблема возникновения права на жизнь
Проблема определения начала жизни человека имеет огромное теоретическое и практическое значение. От ее решения зависит и определение правоспособности человека, правовой природы аборта и т.д. Правовое определение начала жизни человека непосредственно связано с моментом приобретения человеком права на жизнь и ее охрану.
Ввыделяются три подхода к определению начала жизни человека, «в соответствии с которыми право на жизнь у человека возникает:
с рождения.
с момента зачатия.
в различные сроки внутриутробного развития.
Каждая из представленных точек зрения имеет как своих последователей, так и противников.
1. Если исходить из текстуального содержания ст. 17 Конституции РФ, то «основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения», т.е. правом на жизнь человек обладает с момента рождения. В различные стадии своего внутриутробного развития человек является частью матери, в утробе которой он находится и субъектом права на жизнь может быть только родившийся человек, поскольку реализация прав и обязанностей возможна только реально существующим, родившимся человеком.
2.Если же за основу взять момент зачатия как эквивалент начала жизни, то здесь следующие доводы:
Религиозная культура, свидетельствующая об уважении человеческой жизни с момента зачатия, что обусловливает осуждение абортов вне зависимости от сроков беременности.
Нормативно-правовые акты, содержащие положения, косвенно свидетельствующие о наличии определенных прав у зачатого существа, будущего человека.
Данная проблема имеет давнюю историю. Из церковных определений можно отметить следующие: «Тот, кто будет человеком, уже человек» (Тертуллиан, II — III вв.); «У нас нет различения плода образовавшегося и еще не образованного» (св. Василий Великий, IV в.).
Считается, что на всем протяжении внутриутробного развития новый человеческий организм не может считаться частью тела матери», так как он генетически отличен от матери, телесно самостоятелен.
3.Если же за основу брать различные сроки внутриутробного развития в качестве начала жизни и возникновения права на жизнь, то какой именно брать за основу: момент формирования организма, момент начала работы мозга или момент начала работы сердца?
Современные исследования организма беременной женщины показывают, что уже на 18-й день от зачатия (3-я неделя) у плода начинается сердцебиение, приходит в действие собственная система кровообращения, формируются основы нервной системы (с 6 недели регистрация электрофизиологической активности мозга), а с 12 недели беременности у плода функционируют все системы.
Доводы в защиту третьего положения:
Медицинские критерии, в соответствии с которыми жизнеспособными считаются даже лица, родившиеся ранее среднестатистических сроков беременности с массой тела, намного меньшей, чем должно быть в норме.
Нормативно-правовые акты, содержащие положения, косвенно свидетельствующие о наличии определенных прав у плода в различные сроки внутриутробного развития.
В соответствии со 53. «Рождение ребенка» ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции) моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов. При рождении живого ребенка медицинская организация, в которой произошли роды, выдает документ установленной формы. Медицинские критерии рождения, в том числе сроки беременности, масса тела ребенка при рождении и признаки живорождения, а также порядок выдачи документа о рождении и его форма утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно ч. 2 ст. 17 Конституции РФ основные права и свободы человека принадлежат каждому от рождения, соответственно субъектом права жизнеспособный плод становится с момента отделения от организма матери. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга.
Исходя из этого, с юридической точки зрения жизнь можно охарактеризовать как высшее благо, возникающее с момента отделения жизнеспособного ребенка от организма матери и продолжающееся в течение функционирования всего головного мозга.
Структура субъективного права выстраивается из четырех элементов: право-поведения (возможность определенного поведения самого управомоченного), право-требования (возможность требовать соответствующего поведения от других лиц), право-пользования (возможность пользоваться определенным социальным благом), право-притязания (возможность прибегнуть в необходимых случаях к мерам государственного принуждения).
Право-поведение -- центральное звено субъективного права рассматривается как возможность вести себя активно, совершать действия, не запрещенные законом и предусмотренные юридическими нормами. Применительно к праву на жизнь — это будет любая деятельность гражданина, направленная на обеспечение своего собственного биологического существования. Данный аспект обеспечивается через закрепление иных активных правомочий или через введение отраслевых институтов. Примером служит фиксация права на достойную жизнь в основных нормативных документах, т.е. речь идет о таком укладе жизни, который позволял бы удовлетворять основные потребности, отсутствие каковых ведет к различного вида чрезвычайным состояниям, могущим выливаться в различные негативные последствия вплоть до преждевременной смерти (наступающие раньше, чем это могло бы быть при соблюдении всех благоприятных условий). Другая научная позиция доказывает , что сложное по своей структуре субъективное право на жизнь включает в себя следующую совокупность правомочий:
право на неприкосновенность жизни;
право на сохранение жизни;
право на распоряжение жизнью;
право на смерть, в т. ч. на безболезненную и достойную (право на эвтаназию);право на объективную констатацию факта смерти.
Иными словами, к трем традиционным звеньям добавляются еще два прямо связанные со смертью.
Жизнь человека ограничена двумя пределами во времени: началом (моментом рождения) и концом жизни (моментом смерти), которые являются биологическими и юридическими границами жизни. Правовые и морально-этические вопросы ученых концентрируются вокруг следующих проблем: определения момента рождения и смерти человека; возникновения и прекращения его правоспособности; статуса эмбриона человека; правомерности манипуляций с половыми клетками и с эмбрионом человека. Правовая наука и законодательная практика поставлены перед необходимостью решения этих проблем. Жизнеспособным считается младенец семимесячного внутриутробного развития, длина тела которого не менее 35 см, вес не менее 1000 г. (хотя возможны случаи рождения детей с меньшими весом и ростом). В практике известны факты рождения недоношенных детей с весом 500 г.
Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г — с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой.
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости оп продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.
Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни. Соответственно в органах ЗАГС регистрации подлежат: плоды, родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г — при многоплодных родах; — все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).
Тогда можно полагать, что ст. 20 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» противоречит ст. 47 ГК РФ. В соответствии с п. 2 ст. 20 «в случае, если ребенок умер на первой неделе жизни, производится государственная регистрация его рождения и смерти», но выдается только свидетельство о смерти ребенка. Если в течение, хотя бы ограниченного срока ребенок находился в живых и обладал правоспособностью, для реализации которой необходимо индивидуализировать субъекта путем регистрации его имени, под которым он приобретает гражданские права и обязанности (ст. 19 ГК РФ), например, право наследовать имущество. В соответствии с п. 2 ст. 47 ГК РФ регистрация актов гражданского состояния производится путем внесения соответствующих записей в актовые книги и выдачи гражданам свидетельства на основании этих записей. Таким образом, выдача свидетельства о рождении является необходимым элементом процедуры регистрации.
Одновременно известны случаи, когда в условиях прекращения жизнедеятельности организма матери рождается здоровый ребенок. Так, в Уругвае будущая мать скончалась по пути в роддом. «Благодаря искусственному поддержанию кровообращения через 45 минут после смерти родилась здоровая девочка».
Ведущиеся научные исследования о биологической сущности человеческого эмбриона доказывают, что с момента зачатия, т.е. слияния мужских и женских половых клеток, человеческий эмбрион имеет в наличии все характеристики человеческого индивидуума:
Имеет новую специфическую человеческую сущность со своей программой жизни и развития.
Имеется динамизм, определенный и управляемый геномом и направленный на постепенное развитие вплоть до формирования взрослого человека.
Существует в виде независимого организма.
Является самоконтролируемым в своей генетическойпрограмме.
Законодателю необходимо учитывать это обстоятельство, так как обсуждаемая проблема затрагивается при производстве искусственного прерывания беременности (аборте), использовании тканей и органов эмбриона (плода) для трансплантации, применении экстракорпоральных методов оплодотворения, причинении вреда плоду, проведении медицинских экспериментов с участием беременных женщин, клонировании. В литературе уже высказывались идеи о том, что ст. 17 ГК РФ должна быть изменена.
Высказыавется позиция, что закрепление в ст. 17 ГК РФ правила, в соответствии с которым начало жизни человека считать не с момента его рождения, а с момента достижения плодом жизнеспособности; с этого же момента за плодом должна быть признана относительная правоспособность, а сам плод — квазисубъектом. При этом правовым критерием жизнеспособности предлагается признать возраст плода (семь месяцев), а медицинским критерием— комиссионное медицинское заключение, подтверждающее жизнеспособность плода.В перспективе правовыми последствиями этой законодательной политики должны стать: а) исключение социальных показаний к искусственному прерыванию беременности, которые в своем большинстве носят условный, характер, что не повлечет нарушения права женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве, поскольку за ней сохранится право на производство аборта при сроке беременности до 12 недель; б) сохранение медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности, если существует прямая угроза жизни или здоровью матери или плода.
Начало и конец жизни человека представляют собой юридический факт-событие, с которым связано возникновение, изменение и прекращение правоотношений, в том числе семейных, наследственных и др.
Законодательство знает случаи возникновения правосубъектности у человеческого эмбриона при условии, что он родится живым. Статья 1116 ГК РФ гласит: «К наследованию могут призываться граждане, находящиеся в живых в день открытия наследства, а также зачатые при жизни наследодателя и родившиеся живыми после открытия наследства».
Наука ставит качественно иные проблемы. Возможна ли «выбраковка» детей еще до их рождения? Возможны ли операции по отношению к неродившимся детям? Возможно ли использование абортированного материала в медицинских целях?
При постановке таких вопросов краеугольным камнем выступает отношение к эмбриону: как к предмету (тогда его можно будет покупать, продавать, уничтожать) или как к части человека (прочеловеку), нуждающейся в особой защите.
В российском законодательстве существует еще много пробелов в отношении прав неродившегося ребенка. Например, согласно ст. 1116 ГК РФ зачатый, но неродившийся ребенок относится к категории «лица», а в ст. 1163 И 1166 ГК РФ они названы наследниками, а не плодом или частью материнского организма. Стоит согласиться с мнением Н.И. Беседкиной, что проблема правового статуса зачатого, но неродившегося ребенка, более широкая, чем правоспособность, поскольку охватывает права ребенка с момента его возникновения, до и после рождения и что «нельзя разделить без ущерба для правовой охраны ребенка отдельные этапы его жизненного развития. Тот, кто имеет право родиться, в нашем понимании точно такой же ребенок и член семьи, как и тот, которому посчастливилось появиться на свет».
Развитие новых биотехнологий, методов принатальной (дородовой) диагностики и успехи в медицинской науке привели к широкому распространению исследований на человеческих эмбрионах и поставили перед учеными, научной общественностью ряд этико-правовых вопросов, среди которых определение пределов реализации репродуктивных прав человека, выявление правомерности использования человеческих эмбрионов для научно-исследовательских и терапевтических целей.
В основе указанных проблем лежит отсутствие четкого правового статуса эмбриона человека. Хотя с точки зрения морали и христианской религии все четко определено. Но с правовых позиций, в частности, не определен момент развития, с которого человеческий эмбрион находится под защитой закона и наделяется правом человека на жизнь.
Примечательна позиция согласно которой современное право решительно должно определять., что жизнь человека начинается с оплодотворения яйцеклетки»; «жизнь эмбриона — это реальная данность, которая должна обосновывать... правовую защиту»; «начало жизни должно определяться с момента зачатия»; «биологическая жизнь восходит своим началом к эмбриональному состоянию человеческого организма... социальная жизнь человека начинается с момента его рождения», «жизнь человеческого эмбриона обладает той значимостью, которая дает основание для ее защиты...».
Между тем МН. Малеина, Г.Б. Романовский, Н.В. Кальченко считают, что зачатого ребенка вряд ли следует рассматривать в качестве обладателя правоспособности, т.к. несмотря на то, что зачатый ребенок в будущем может стать субъектом права, вряд ли следует рассматривать его в качестве обладателя правоспособности и другими правами еще до рождения. Субъективные права могут возникнуть лишь у реально существующего объекта.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире беременеют 200 млн. женщин, но только у половины из них беременность кончается родами, около 600 тыс., женщин погибают от абортов, а 500 тыс., становятся инвалидами.
Конституционное закрепление «права на жизнь человеческого эмбриона с момента зачатия может рассматриваться в качестве базы для правового регулирования репродуктивных прав человека, правомерного использования человеческих эмбрионов для научно-исследовательских и терапевтических целей. Более того, данное конституционное положение закрепит право но жизнь как абсолютную ценность и будет способствовать формированию гуманного и морально оправданного отношения к человеческому эмбриону в современном российском обществе».
Безусловно, это будет способствовать повышению морального состояния общества, решению демографической проблемы.
В преамбуле «Конвенции о правах ребенка» от 20 ноября 1989 г. отмечается, что «дети имеют право на особую заботу и помощы ...ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту как до так и после рождения...».
Согласно п. 1 ст. 6 Конвенции «государства-участники признают, что каждый ребенок имеет неотъемлемое право на жизнь».
В соответствии с п. 2 этой же статьи «государства-участники обеспечивают в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка».
Еще в Древнем Риме существовали нормы, указывающие на то, что гражданская правоспособность возникает у человека еще до рождения. В законе XII таблиц предусматривалось, что ребенок, родившийся после смерти отца-наследодателя, считался наследником и мог быть упомянут в завещании. Аналогичное положение было закреплено и в более поздних правовых источниках — Институциях Гая и Дигестах Юстиниана. По закону Юния Веллея (26 г. н. э.), в целях охраны наследственных прав человеческого зародыша ему по просьбе беременной матери назначался попечитель, уполномоченный управлять имуществом, которое должно унаследовать дитя в случае рождения. Иное дело взрослый человек, осознающий свое право на жизнь.
3. Проблема эвтаназии
В последние годы в России проблема эвтаназии приобретает особую актуальность. «Такой интерес к данной проблеме обусловлен, с одной стороны, высокими достижениями в реаниматологии, а с другой, все еще таких неизлечимых заболеваний, от которых единственное спасение может быть только «легкая смерть».
Эвтаназия (от лат.)— «хорошая смерть» или, говоря современным языком, — безболезненная смерть, когда применение обезболивающих средств облегчает умирание при неизлечимых и мучительных болезнях. Считается, что термин эвтаназия введен в научный оборот в XVI в. английским философом Френсисом Бэконом, который считал, что обязанность врача состоит не только в том, чтобы восстановить здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнью, и не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома может привести к выздоровлению, но и в том случае, если смерть очевидна и можно сделать ее более легкой и спокойной. Однако начала эвтаназии наблюдались еще в Спарте, где законодательно поощрялись акты убийства новорожденных больных и немощных грудных детей путем оставления их в горах за городом как поживы хищникам. Такая же судьба ожидала и старых, неспособных к военным действиям людей. Законодательно легализация эвтаназии впервые состоялась в Законах XII таблиц, где была закреплена возможность лишать жизни новорожденных, отличающихся исключительной уродливостью.
За рубежом об эвтаназии начали спорить еще в 1950-х гг. Особую известность врача, избавляющего от медленного и мучительного угасания путем расставания с жизнью, приобрел американский доктор из штата Мичиган Джек Кеворкян, получивший прозвище «доктор смерти». Он изобрел несколько модификаций суицидных аппаратов, с помощью которых больной сам может нажать кнопку, что достаточно для получения желаемого результата. В одних случаях это впрыскивание в вену смертельной дозы раствора, в других — вдыхание через заранее надетую маску углекислого газа.
Предварительно желание больного юридически оформлялось, а уход из жизни проходил в присутствии родственников. Тем не менее судья штата запретил «доктору смерти» пользоваться изобретенными аппаратами. В 1976 г. Верховный суд Калифорнии вынес решение, дающее больным право отказываться от лечения, поддерживающего жизнь. Этому примеру последовали многие другие штаты. В США не проводят в настоящее время реанимации, если пациент заблаговременно высказался против нее.
Проблему эвтаназии часто стали обсуждать в 1980-е гг. В октябре 1987 г. в Мадриде на 39-й Всемирной медицинской ассоциации была принята «Декларация об эвтаназии». В декларации отмечалось, что «эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания».
В настоящее время эвтаназия приобрела другой смысл и перестала означать естественную безболезненную смерть. Эвтаназия (эутаназия, эйтаназия) — это осознанные волевые действия медицинских работников, направленные на удовлетворение просьбы неизлечимого больного о прекращении страданий, заключающиеся в ускорении наступления его смерти. Необходимость изучения проблем эвтаназии в рамках теории государства и права объясняется сложной природой самого явления, в котором тесно переплелись правовые, медицинские, религиозные, философские, биологические, этические и прочие аспекты.
Эвтаназию можно поставить в ряд различных медицинских методов:
эвтаназия присутствует в том случае, когда употребляется препарат, вызывающий смерть, а также, если больного лишают всего того, что ему необходимо для жизни, или всего того, что для него благотворно;
эвтаназии нет в случае, когда прекращается или упускается такое лечение, которое имело бы неблагоприятное влияние на больного;
эвтаназии нет в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым;
эвтаназии нет в случае нереанимации плохо сформированного новорожденного ребенка, или в тяжелом патологическом случае, если он естественным образом ведет к смерти;
эвтаназии нет, если «дают спокойно умереть» больному смертельной болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок - в случае, когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время продлить жизнь в невыносимых условиях .При активной эвтаназии врач вмешивается в жизнь пациента, действуя по просьбе больного и ускоряя данным вмешательством его смерть. Как правило, пациент при этом страдает от неизлечимого заболевания и близок к естественной кончине.Активная эвтаназия разрешена в Голландии и Бельгии. Парламенты многих других европейских государств также готовы рассмотреть подобные законопроекты.
  При пассивной эвтаназии врач сам не вмешивается в жизнь пациента с целью ускорения его смерти, но и не оказывает по просьбе больного, необходимую помощь для продления жизни. Пассивная эвтаназия разрешена во многих странах мира, например, в Швейцарии, Австралии, в штате Орегон, США.
   И в первом, и во втором случае ключевым моментом является "просьба больного". То есть эвтаназия - дело добровольное, так как недобровольная эвтаназия с юридической точки зрения есть убийство.
Суммируя все аргументы сторонников эвтаназии, приводятся следующие доводы:
эвтаназия — это проявление реализации одного из аспектов права человека на жизнь: право на уход из жизни;
законодательно больной имеет право на отказ от лечения;
неизлечимый и обреченный на невыносимые страдания и боли больной предпочитает «легкую смерть»;
запрещение эвтаназии — это ограничение прав неизлечимых больных, неспособных в силу своего тяжелого состояния совершить самоубийство.
В сложившихся условиях обсуждение проблемы эвтаназии является закономерным явлением. Больше всего сторонников эвтаназии среди акушеров-гинекологов и педиатров, которые считают правильным применение эвтаназии по отношению к неперспективным детям, особенно новорожденным, имея в виду случаи несовместимых с жизнью уродств, глубокую степень асфиксии и недоношенности. Это, подчеркивают они, гуманно по отношению к детям, родителям и выгодно для общества. Среди врачей других специальностей оказались лишь единицы сторонников эвтаназии, а среди психиатров одни ее противники.
Проанализировав высказанные в современной литературе взгляды на эвтаназию, можно сделать вывод, что окончательная и единообразная позиция относительно эвтаназии еще не сформирована, что свидетельствует о нерешенности этой проблемы в настоящее время.
Учитывая потенциальную возможность легализации, ее сторонники предлагают следующие условия проведения эвтаназии:
невозможность излечить больного, облегчить его страдания существующими способами и методами медицины.
документально зафиксированная сознательная, настойчивая, неоднократная просьба больного о проведении эвтаназии.
достаточное информирование такого больного лечащим врачом относительно состояния его здоровья, прогноза заболевания, сути и этапов проведения эвтаназии.
комиссионное единогласное заключение консилиума врачей — специалистов различных отраслей медицины о невозможности излечения заболевания и облегчения страданий больного.
уведомление родственников больного о заключении консилиума врачей и просьбе самого больного.
уведомление органов прокуратуры о показаниях к проведению эвтаназии.
решение суда о возможности проведения эвтаназии
решение об эвтаназии должен принимать дееспособный гражданин;
решение об эвтаназии несовершеннолетнего в возрасте от 14 до 18 лет может быть отложено прокурором (или судом) и консилиумом врачей-специалистов до достижения больным 18-летнего возраста;
решение об эвтаназии несовершеннолетнего в возрасте до 14 лет или его родителей юридической силы не имеет;
просьба гражданина об эвтаназии добровольна, сознательна, устойчива; гражданин не имеет заболеваний, сопровождающихся навязчивой идеей смерти;
точная несомненная доказанность невозможности спасти жизнь, установленная консилиумом врачей-специалистов при обязательном единогласии;
в исключительных случаях - если смерть в обозримый период не наступит, но развитие болезни несомненно приведет к необратимой деградации личности;
невозможность облегчить сильные физические и нравственные страдания больного известными средствами.
Консилиум независимых врачей при участии психиатра, основываясь на объективных признаках, должен подтвердить диагноз и безнадежность дальнейшего лечения.
Просьба пациента должна быть изложена письменно, понятно и недвусмысленно, при невозможности — устно, в присутствии юриста.
Пациент может заранее составить завещание о желании уйти из жизни при определенных осложнениях на случай, если он не будет иметь возможность сам выразить это желание. Агонизирующие больные должны переводиться в отдельную палату или специальный хоспис, уход за ними осуществляют прошедшие специальную подготовку медицинские работники, психологи, при желании больного возможно участие священнослужителей.
Отключение систем искусственного поддержания жизни должно проводиться с соблюдением требований Инструкции по определению момента смерти.
Этот факт документируется специальным протоколом и удостоверяется подписями врачей, должностного лица и, возможно, юриста.
Отдельно стоит вопрос об эвтаназии применительно к несовершеннолетнему больному. Будет ли иметь юридическое значение требование (согласие) несовершеннолетнего на эвтаназию?
Категорически против любой эвтаназии выступает церковь, так как искусственно вызываемое ускорение смерти мешает человеку дойти до Бога и противоречит заповеди «не убий». Как и самоубийство, любое вмешательство в процесс умирания религия считает грехом.
Категорически против эвтаназии и многие медицинские работники.
Доводы противников эвтаназии:
Если вопреки клятве Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла», будет принята эвтаназия, то надо будет менять веками сложившуюся психологию и этику медика.. Ибо цель медицины — борьба за жизнь, за здоровье.
Признание эвтаназии своим фактом будет тормозить развитие медицины, т.е. новых технологий, лекарственных средств против болезней.
Не исключены убийства по корыстным мотивам под прикрытием эвтаназии.
Возможность государства «избавиться» от обузы виде неизлечимо больных, подобная практика наблюдалась в фашистской Германии и была осуждена на Нюрнбергском процессе.
И здесь мы сталкиваемся с тем, что врачи оправдываются лишь тем, что возвращают в строй тружеников, подсчитывая экономическую ценность врачебного труда. При этом упускают, что есть и другая цель медицины — облегчить страдания человека, причем и тогда, когда больной безнадежен, когда он умирает и когда он просто стар. У нас нет таких специалистов, которые занимались бы больными на этом этапе, знали бы и уважали нужды умирающих, помогали больному уйти из жизни без страданий, могли утешить их. Не разрабатываются дозы обезболивающих средств, частота их применения, способы контроля за больным, а наркотики на таких больных экономятся (как будто есть опасение, что перед смертью они успеют стать наркоманами!).
Жизнь каждый день ставит новые, все более сложные конкретные задачи, и касаются они страдающего человека, а не только проблемы в целом. Видимо, к эвтаназии приходят через свои собственные страдания или наблюдая за страданиями близкого человека. Знаменитый хирург Кристиан Бернард лишил жизни родную мать по ее просьбе, чтобы прекратить мучения, когда сам лично убедился, что помочь ей невозможно. Эвтаназия -- это помощь беспомощно больному в самоубийстве.
В нашей стране впервые в законодательстве эвтаназия упомянута в ст. 45 «Запрещение эвтаназии» в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993). Проблема решена просто и однозначно, на все случаи, без каких-либо исключений. В ней сказано, что лицо, которое побуждает больного или осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность. Цель российского законодателя — защитить жизнь. В российском законодательстве не фиксируется право на смерть. правО на смерть должно рассматриваться не как право убивать или право на суицид, а как право на достойную смерть, когда умирающий не чувствует себя покинутым.
Умирающему человеку нужен квалифицированный уход и комфорт, общение с близкими родственниками. Любой безнадежно больной человек имеет право на смерть с достоинством. В 1958-1965 гг. в мире начали создаваться хосписы. В хосписах исполняют последние желания пациентов. Цель паллиативной помощи — «реализация права человека на достойную смерть» . В России в 1990 г. был создан хоспис в г. Санкт-Петербурге. Затем появились хосписы в Москве и других городах. Основными принципами хосписного движения являются: за смерть нельзя платить; хоспис — дом жизни, а не смерти и др. Создание таких условий соответствует и духу ст. 25 Всеобщей декларации прав человека 1948 г., согласно которой «каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам».
Согласно ст. 60 «Клятва врача» лица, окончившие высшее медицинское образовательное учреждение Российской Федерации, при получении диплома врача дают клятву врача, в которой есть слова о том, что врач будет «проявлять высочайшее уважение к жизни человека» и никогда не будет «прибегать к осуществлению эвтаназии». Данная статья заканчивается словами: «Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации».
Проблема эвтаназии, затрагивает два вопроса: о праве человека на выбор между жизнью и смертью (и этого права его никто и никогда не лишал) и праве человека, выбравшего смерть, на помощь медика. Сложность проблемы именно во втором.
Вопрос об эвтаназии еще обсуждается в нашей стране. Это происходит потому, что в условиях демократии многие люди хотят быть свободными в выборе образа жизни и образа смерти. В то же время все медицинские работники должны следовать нормам действующего законодательства. А пока в нашей стране лица, которые сознательно побуждают больного к эвтаназии и осуществляют эвтаназию, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Государственная политика России, в рамках которой провозглашается право человека на жизнь, должна способствовать сохранению и укреплению здоровья человека и гражданина, что исключает применение эвтаназии. Рождение человека и смерть человека являются естественными биологическими процессами. Никто из людей не обладает естественным правом лишать жизни или ускорять смерть других людей.
При изучении проблемы эвтаназии необходимо соотносить эвтаназию и права пациента отказаться от лечения или любого другого медицинского вмешательств. Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст. 45 «Запрет эвтаназии» медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.
По одной позиции – это разные явления, т.к. так как отказ пациента от лечения не направлен на прекращение собственной жизни. Ведь отказ пациента от лечения по своей цели не направлен на прекращение собственной жизни. А лишь свидетельствует об отказе подвергнуться медицинскому вмешательству, которое может быть аргументировано пациентом. В случае отказа пациента от лечения врач обязан осуществить паллиативное лечение. По действующему закону врач должен в доступной форме разъяснить пациенту возможные последствия отказа от лечения, оформить это записью в медицинской документации и подписаться совместно с отказавшимся. А далее, в случаях тяжелых заболеваний с возможным летальным исходом—бездействие врача, т.е. проведение пассивной эвтаназии, т.к. оба ее характерных признака налицо: просьба больного и ускорение смерти.
Другой подход утверждает, что данный отказ есть не что иное как узаконенная эвтаназия.
Вопрос о легализации или запрете эвтаназии не может быть решен без предварительного обсуждения в обществе и не иначе как на референдуме. Альтернативой эвтаназии является развитие паллиативной помощи.
Вопрос об эвтаназии горячо обсуждается в нашей стране. Это происходит потому, что в условиях демократии многие люди хотят быть свободными в выборе образа жизни и образа смерти. В то же время все медицинские работники должны следовать нормам действующего законодательства. А пока в нашей стране лица, которые сознательно побуждают больного к эвтаназии и осуществляют эвтаназию, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Государственная политика России, в рамках которой провозглашается право человека на жизнь, должна способствовать сохранению и укреплению здоровья человека и гражданина, что исключает применение эвтаназии. Рождение человека и смерть человека являются естественными биологическими процессами. Никто из людей не обладает естественным правом лишать жизни или ускорять смерть других людей.
На самом же деле нелегально эвтаназия в России применяется, о чем свидетельствуют многочисленные статьи в массовой печати и телевизионные передачи.
Некоторые авторы считают, что могут быть ситуации, касающиеся состояния больного, при которых применение пассивной эвтаназии является справедливой по отношению к нему, ибо больной должен иметь право решать свою судьбу и таким способом. Это должен быть совершеннолетний, дееспособный человек вне реактивного состояния или какого-либо приступа.
Заключение – до 5 мин.
Право на жизнь, как и любое другое субъективное право многопланово и может рассматриваться в контексте философии, конституционного и медицинского права. Кроме того оно имеет свой объект, субъект и содержание.
Лекция разработана « » 20 г.
_______________________(___________)
(подпись, фамилия и инициалы автора)
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПРИБОРОСТРОЕНИЯ И ИНФОРМАТИКИ
Кафедра государственного и международного права
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________(__________)
«___»_________20 __г.
Для студентов ___ курса факультета УП
Специальности 030501

Шеяфетдинова Наталья Александровна, к.ю.н., доцент
(ученая степень, ученое звание, фамилия и инициалы автора)
ЛЕКЦИЯ № 3
Медицинскому праву
по ________________________________________
(шифр и наименование учебной дисциплины)
Правовое регулирование трансплантации и донорства в РФ
ТЕМА _____________________________________________________
(наименование темы лекции)
Обсуждена на заседании кафедры
(предметно-методической секции)
«__»___________20 __г.
Протокол № __
МГУПИ – 2013 г.
Тема лекции: Правовое регулирование трансплантации и донорства в РФ
Учебные и воспитательные цели:
Определить основные понятия темы;
Определить логическую взаимосвязь между основными категориями рассматриваемой темы
Время: 2 часа (90 мин.).
Литература (основная и дополнительная):
Нормативная база:
Всеобщая декларация прав человека. Принята резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи от 10.12. 1948 г.
Декларация о трансплантации человеческих органов. Принята 39-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей. Мадрид, Испания, октябрь 1987.
Конвенция о защите прав человека и основных свобод (Рим, 4 ноября 1950 г.) (с изменениями от 21 сентября 1970 г., 20 декабря 1971 г., 1 января, 6 ноября 1990 г., 11 мая 1994 г.) ETS № 005.
Конституция РФ. Принята 12.12. 1993 г. (в действующей редакции).
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Трудовой Кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 г. №197-ФЗ (в действующей редакции).
Закон РФ от 20.06.1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в действующей редакции).
Федеральный закон РФ от 20 .07. 2012 г. № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 12.01.1996 г. №8 «О погребении и похоронном деле» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 16.07.1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (в действующей редакции)
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 357, РАМН №40 от 25.05 2007 г. «Об утверждении перечня органов и (или) тканей человека — объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека».
Приказ Минздрава РФ от 31.10.2012 г. №567 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)"
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.10.2009 N 819н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи методом трансплантации органов"
Приказ Минздрава РФ от 20.12.2001 г. №460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (в действующей редакции). (утрачивает силу с 01.01.2016)
Приказ Министерства здравоохранения от 25. 12. 2014 г. № 908 н « О порядке установления диагноза смерти мозга человека»
Приказ Минздравмедпрома РФ от 29.04.1994 N 82 "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий" (в действующей редакции).
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.09.2011 N 1093н "Об утверждении административного регламента Федерального медико-биологического агентства по исполнению государственной функции по контролю и надзору в сфере донорства крови и ее компонентов"
Решение Коллегии Минздрава РФ, Президиума РАМН «О Концепции развития Службы крови в Российской Федерации» Протокол от 11.11.2003 г. №16.
Определение КС РФ «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 04.12.2003 г. №459-О.
Основная литература:
Акопов В.И. Медицинское права: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: Учебно-практическое пособие для практикующих юристов и врачей – М., 2012 г.
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России: Уч. пос. – М., 2011 г.
Медицинское право: Учебное пособие / И.А. Иванников, Н.А. Рубанова. – М.: «Дашков и К»; Академцентр, 2009.
Права пациентов на бумаге и в жизни / А.В. Ставерский. – М.: Эксмо, 2009.
Дополнительная литература:
Галеева Г.Р. Актуальные правовые проблемы современной трансплантологии в России// Медицинское право. 2009. № 4.
Горбунова Н.А. Влияние трансплантологии на развитие уголовного законодательства Российской Федерации. // Медицинское право. 2008. № 3.
Готье С.В. , Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С. Тенденции развития органного донорства и трансплантации в российской Федерации в 2006-2008 гг. .Сообщение (по данным регистра Российского трансплантологического общества)// Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2009. №3.
Донцов Д. С. Органы и ткани человека как объекты вещного права в Российской Федерации // Медицинское право. 2009. № 2.
Йорыш А.И. Правовые и этические проблемы клонирования человека // Гос. и право. 1998. №11.
Ковалев М.И. Правовые проблемы защиты жизни, здоровья и генетического достоинства человека - Екатеринбург, 1996.
Ковалев М.И. Генетика человека и его права // Гос. и право. 1994. №1.
Красновский Г.Н. Биоэтические и уголовно-правовые проблемы в Законе о трансплантации органов и (или) тканей человека // Гос. и право. 1993. №12.
Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования - СПб., 2000.
Пищита А.Н. Медицинское право. Особенная часть: правовое регулирование отд. видов мед. деятельности: учеб.-метод. пособие /А. Н. Пищита, С. Г. Стеценко; М-во здравоохранения и социал. развития РФ, Рос. мед. акад. последиплом. образования - М.: Рос. мед. акад. последиплом. образования, 2005.
Поспелова С.И. Правовые основы донорства с целью трансплантации органов и тканей человека в Российской Федерации // Вестник Российского государственного медицинского университета. -- М., 2006. №6 (53).
Тараян С.Ф., Кузьмин С.Б. Пробелы в правовом регулировании в области анестезиологии и реаниматологии // Медицинское право 2009. №4.
Филипцев П.Я., Романовский Ю.Я., Ахметин Р.Б. Анализ донорского потенциала отделения общей реанимации: проблемы и перспективы его использования// Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2009. № 4.
Тема 3:
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
Введение – до 5 мин.
Основная часть (учебные вопросы) – до 80 мин.
вопрос. Правовое регулирование трансплантации – 20 мин.
вопрос. Проблема смерти человека – 15 мин.
вопрос. Проблема установления смерти мозга – 15 мин.
вопрос. Этико-правовое регулирование посмертного изъятия органов и (или) тканей человека – 10 мин.
вопрос. Правовое регулирование донорства крови – 20 мин.
Заключение – до 5 мин.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ.
Введение – до 5 мин.
Методические рекомендации:
- показать актуальность темы;
- довести целевую установку через основные положения лекции;
Основная часть – до 80 мин.

1. Правовое регулирование трансплантации
Основоположником экспериментальной трансплантации жизненно важных органов, в частности сердца, стал российский ученый Владимир Петрович Демихов, который в 1951 году впервые в мире пересадил донорское сердце собаке. Первая же успешная пересадка органа от человека к человеку, а именно почки, была осуществлена в декабре 1954 года между двумя идентичными близнецами доктором Джозеф Марри. С тех пор было сделано огромное количество таких операций, завершенных в большинстве случаев положительным результатом. Бесспорно, трансплантология явилась одним из наиболее выдающихся и многообещающих достижений науки 20 века. Однако, появившись, она поставила перед обществом принципиально новые морально-этические, правовые и социально-экономические проблемы.
В странах с рыночной экономикой в настоящее время широкое развитие получила трансплантология. Трансплантация (лат.— пересаживать) — пересадка органа или ткани на другую часть того же организма или на другой орган. В первом случае говорят об аутотрансплантологии (аутопластике). Пересадку тканей или органов от одного человека другому называют гомотрансплантацией (гомопластикой).
В октябре 1987 г. в Мадриде на 39 Всемирной медицинской ассоциации была принята «Декларация о трансплантации человеческих органов», в которой закреплены принципы поведения врачей, занимающихся пересадкой человеческих органов. Отмечалось, что состояние здоровья пациента — главная забота врача в любой ситуации. Этот принцип должен соблюдаться и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одного человека другому. И донор, и реципиент являются пациентами, и их права необходимо соблюдать.
Российское законодательство разрешает изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации (ст. 47 Основ). Эти вопросы более подробно регулируются специальными актами: Законом РФ от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — закон о трансплантации) и Законом РФ от 9 июня 1993 г. «О донорстве крови и ее компонентов ».
Ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора, и реципиента. Снижение стандартов в оказании медицинской помощи потенциальному донору не имеет никаких оправданий. Уровень оказываемой медицинской помощи не может зависеть от того, будет ли пациент донором или нет. В случаях, когда для трансплантации берется орган умершего, смерть должна быть независимо констатирована минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки. При констатации смерти каждый из врачей должен использовать современные критерии, принятые национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями его страны.
Совершенно необходимо полное всестороннее обсуждение предполагаемых процедур с донором и реципиентом либо с их родственниками или законными представителями. При этом врач должен соблюсти объективность, сообщить об ожидаемом риске и о возможных альтернативных методах лечения. Подаваемые больному надежды не должны противоречить реалиям. Желание врача послужить интересам науки должно быть вторичным, а интересы пациента — первичными.В случае трансплантации от живого донора необходимо получить информированное, добровольное и осознанное согласие донора и реципиента, а в случаях, когда это невозможно, то членов их семей или законных представителей.
Операции по пересадке органов могут проводиться только в специально оборудованных учреждениях компетентными, специально подготовленными специалистами, обладающими необходимыми знаниями, опытом и навыками.
Трансплантация может быть осуществлена только после тщательной оценки возможности и эффективности других способов лечения. Купля-продажа человеческих органов строго осуждается. Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.
Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Статья 47 Основ законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. гласит, что органы и ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок. Пересадка органов и тканей имеет отличия от традиционных методов лечения, так как возникает сложное отношение, участниками которого на первом этапе выступает донор и исполнитель медицинских услуг, а впоследствии— исполнитель медицинских услуг и реципиент. Успех трансплантации зависит от восстановления функций пересаживаемого органа или ткани — трансплантата, чем меньше времени прошло с момента смерти донора и изъятия у него органа (или изъятия органа у живого донора) и пересадки его реципиенту, тем более вероятен успешный результат. С медико-биологической точки зрения оптимальным для изъятия органа с целью его трансплантации считается период клинической смерти при искусственном поддержании дыхания и кровообращения (так называемой «мозговой смерти»). Изъятие трансплантата для пересадки другому человеку до наступления биологической смерти (т.е. при «живом сердце» донора) противоречит сложившимся десятилетиями принципам реаниматологии. При использовании трансплантатов, изъятых у живого донора, проблема в том, что гражданин, выступающий в качестве донора, не нуждается в медицинской помощи, он практически здоров, а в результате медицинского вмешательства его жизнь и здоровье подвергаются риску, так как даже изъятие парного органа никак нельзя признать не наносящим вреда здоровью донора.
Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека. Трансплантация органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан. Трансплантация органов и (или) тканей от живого человека или трупа может быть применена только в том случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.
Изъятие органов и (или) тканей из живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.
Закон устанавливает ограничения в отношении субъектов трансплантации. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего возраста 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным. Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если не установлено, что они необходимы для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.
В статье 8 Закона закреплена презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей. Согласно этой статье, изъятие, органов и (или) тканей у трупа не допускается лишь в том случае, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. То есть если конкретный субъект или его близкие родственники при жизни не положили запрет на использование тканей или органов для трансплантации, это означает, что они против этого не возражали.
В юридической литературе нет единства мнений по поводу правовой обоснованности этой презумпции. Ее сторонники ссылаются на приоритет интересов живого человека над умершим, а противники презумпции указывают на ее несогласованность с преимуществами выбора, выражения воли. В законе есть нечеткие формулировки. Например, в одном случае говорится о заборе, заготовке к трансплантации органов как самостоятельных процедурах, а в другом — о трансплантации, включающей в себя все три этапа.
На практике имеется множество случаев, когда действие данной нормы нарушало религиозные и иные убеждения родственников. Граждане в подавляющем большинстве случаев не информированы о том, что необходимо в завещание включать положение о несогласии быть реципиентом (либо заявить об этом самому или указанным лицом в установленном порядке). В случае, когда у умершего отсутствуют родственники или законный представитель или они не смогли приехать вовремя в медицинское учреждение, медицинское учреждение самостоятельно распоряжается телом умершего.
Согласно статье 5 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти представляет собой пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, в том числе о согласии или несогласии быть подвернутым патолого-анатомическому вскрытию, а также о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела.
До сих пор противоречие между двумя законами не устранено, и медики, забирая органы для трансплантации, руководствуются законом о трансплантации.
Приказом Минздравсоцразвития РФ № 357, РАМН №40 от 25 мая 2007 г. утвержден Перечень органов и (или) тканей человека — объектов трансплантации и Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, а также Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека.
Согласно приказу объектами трансплантации могут быть органы: сердце, легкое, комплекс сердце-легкое, печень, почка, поджелудочная железа с 12-перстной кишкой, селезенка, эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, яичко (только в эндокринных целях, но не в репродуктивных), кишечник и его фрагменты; ткани: костный мозг, трахея, глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка), верхняя конечность и ее фрагменты, нижняя конечность и ее фрагменты, твердая мозговая оболочка, кости свода черепа, нижняя челюсть, височная фасция, сосуды, сухожилие длинного сгибателя большого пальца, сухожилие передней большеберцовой мышцы, широчайшая фасция бедра, реберный хрящ, дермальный слой кожи, подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы, фиброзная капсула почки, серозная капсула печени, белочная оболочка яичка. В Перечне учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов, насчитывается более 60 учреждений как федерального, так и межрегионального и регионального значения. Причем подавляющее большинство учреждений из этого перечня могут осуществлять лишь трансплантацию почки. И только 2 учреждения федерального значения вправе осуществлять трансплантацию по всему перечню объектов трансплантации. Это научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологии и Российский научный центр хирургии РАМН.
Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека представлен множеством учреждениями здравоохранения (федеральными, субъектов РФ, муниципальными и др.).
Донор должен быть свободен в выборе приобретателя его органов и тканей. Приобретателем может быть физическое и юридическое лицо, в соответствии с его уставом. Возможно в договоре донорства предусмотреть передачу трансплантата посреднику с указанием передачи его конкретному реципиенту. Правомерным надо признать условие в завещании донора о желании или запрете изъятия после смерти трансплантата или указание на конкретное лицо, правомочное распоряжаться его телом после смерти. Следует определить круг родственников, от которых необходимо получить согласие на изъятие трансплантата от умершего. К ним могут относится, на основании ст. 1141 и 1148 ГК РФ, наследники по закону.
Еще более сложный вопрос: почему человек, имеющий неизлечимое заболевание какого-то из своих органов (печени, почек, сердца), может рассчитывать на пересадку только трупного органа, который будет неминуемо отторгаться, требовать пожизненного приема дорогостоящих лекарств, препятствующих отторжению, по законам лишен пока только надежды, а в перспективе и возможности трансплантации органа от своего клона — абсолютно совместимого органа с минимальным риском его отторжения.На основании ст. 22 Конституции РФ каждый человек имеет право на личную неприкосновенность. Это означает, в частности, что он оберегается и от действий, связанных с изъятием его органов и тканей без его согласия. Трансплантация органов и тканей допускается в соответствии со ст. 47 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи, что не распространяется на препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых используются тканевые элементы, а также на донорскую кровь.
Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей для трансплантации. У живого донора может быть изъят только парный орган или часть органа (ткани), если это не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Согласие донора должно быть добровольным и сознательным; после предварительной, полной информации оно должно быть выражено письменно.
В соответствии с Законом РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» разрешение должен дать сам донор, с которым оформляется письменный договор, (кроме донора крови, где согласие может быть устным).
Изъятие органов и тканей человека не допускается, если донором является человек, страдающий опасным для жизни и здоровья реципиента заболеванием. Поэтому перед изъятием органов донор должен пройти полное медицинское обследование.
Изъятие и заготовка органов и тканей человека разрешены только в государственных учреждениях здравоохранения, муниципальных. Перечень указанных выше учреждений и правила их деятельности утверждаются Минздравсоцразвитием РФ совместно с Российской академией медицинских наук.
Трансплантация оформляется путем составления договора между донором и медучреждением об изъятии у него органа и между учреждением и реципиентом об оказании ему медицинской помощи в целях сохранения жизни или восстановления здоровья и выдачи справок о состоянии здоровья. По этим договорам определяются права и обязанности сторон. Прежде всего, предусматривается страхование за счет средств служб крови, полная информация донора о возможных последствиях в связи с операцией и удалением органа или ткани. Он должен выразить согласие письменно, пройти полное медицинское обследование консилиумом врачей; иметь их заключение о возможности изъятия органа или тканей (комиссия в составе лечащего врача, анестезиолога, хирурга и др.).
Серьезная проблема существует в связи с трансплантацией органов и тканей. В печати было сообщение о возбуждении уголовного дела, и судебном процессе по отношению к врачам-трансплантологам. Однако московских врачей в марте 2005 г. суд оправдал, но 19 апреля Верховный Суд РФ это решение отменил, и дело было рассмотрено в новом составе судей. Развитие трансплантологии указывает на иной аспект проблемы определения смерти. Сейчас возникает такое понятие, как «потенциальный донор». В настоящее время речь идет и о целесообразности проведения реанимационных мероприятий в отношении, например, пожилых людей. Нередко задаются таким вопросом: оправдано ли оказание дорогостоящей помощи для того, чтобы продлить жизнь человека лишь на несколько дней? Зачем тратить дорогостоящие лекарства, которые можно было бы использовать для тех, кому они принесут спасение? Допустимо ли спасение жизни любой ценой, когда пациент остается прикованным к постели, не имеющим возможности реагировать каким-либо образом на внешнюю действительность?
Стоило ли возвращать к жизни человека, который, осознав свою неполноценность, сознательно идет на самоубийство?
Решение этих вопросов право отдает специалисту — врачу, тем самым возлагая на него дополнительную этическую ответственность.
По этому поводу делаются следующие выводы:
научные достижения должны учитываться при совершенствовании действующих правовых актов;
медицина и юриспруденция не должны противопоставляться друг другу; это науки, имеющие собственное «разделение труда». Нельзя медицинские проблемы решать с помощью юриспруденции, также недопустимо подходить к пониманию юридических правил только сквозь призму современной медицины;
необходимо создание правового механизма гарантированное недопущения использования медицинских достижений против самого же человека;
долгое время общество, возлагая ответственность за установление факта смерти на врача, не устанавливало при этом официальные методы и критерии;
от юридического закрепления момента смерти зависит не только возникновение тех или иных юридических последствий, связанных с привлечением к ответственности лица, нанесшего ущерб здоровью, несовместимый с жизнью, наследованием, но и длительность проведения реанимационных мероприятий.
В России и в других странах существует опасность криминализации трансплантации органов и тканей. Но это не должна быть преградой и основанием для запрета использования донорских органов и тканей в лечении и спасении людей, игнорирования величайших научных достижений в медицине. Законы и инструкции должны ограждать от возможных злоупотреблений при выдаче лицензии на этот вид деятельности, а сама деятельность подвергаться строгому контролю.
Проблема смерти человека
Смерть — это естественный финал жизненного пути. Причины смерти, ее процесс и проявления изучает специальная наука танатология. Проблема смерти давно изучается медиками, биологами, археологами, этнографами, философами и специалистами других наук. Развитие трансплантологии указывает на иной аспект проблемы определения смерти. Сейчас возникает такое понятие, как «потенциальный донор». В настоящее время речь идет и о целесообразности проведения реанимационных мероприятий в отношении пожилых людей, самоубийц. Проблема смерти важна, но работ по танатологии в нашей стране единицы. Опираясь на достижения медицины, биологии, физиологии, истории, археологии, этнографии и других наук, можно осуществлять юридический анализ смерти и правовое ее оформление данного печального события. Сложность проблемы в том, что между жизнью и смертью нет четкого перехода. Если раньше основным признаком смерти считалось отсутствие дыхания, то в наше время этого недостаточно. Отмечено, что прекращение трех биений (работы сердца, дыхания и кровообращения) долгое время считалось смертью. Но развитие реаниматологии со второй половины XX в. заставило окончательно переоценить эти явления. Сегодня сердце может работать с помощью электростимулятора, легкие могут дышать вследствие движений механического респиратора, циркуляцию крови можно производить через аппарат искусственного кровообращения.
Таким образом, старое определение смерти утратило силу. За ним осталось название «клиническая смерть», то есть такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровообращения». Сейчас кроме клинической смерти существует понятие «биологической смерти», когда у человека наступают необратимые процессы, мозг не функционирует, а мозговые клетки не подают волн, фиксируемых энцефалографом. С точки зрения современного понимания смерти, человек, у которого работает сердце, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживается дыхательная функция и функционирует кровообращение, но наступила смерть мозга, является мертвым.
Новое понимание смерти и ее определение нашли признание в мире в 1970-е гг., но в СССР врачи смогли руководствоваться этим определением лишь с 1985 г., когда была утверждена Минздравом СССР «Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга». Старое определение смерти стало уступать место новому, которое обрело юридический статус. В России новое определение смерти вызвало ряд этических проблем, особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших с бьющимся сердцем для пересадки их другим людям. Врач, установив смерть, может передать пациента с бьющимся сердцем трансплантологам для использования его органов в целях пересадки другим больным.
Рано или поздно человек начинает осознавать конечность своего физического существования, неизбежность смерти. Проблема смерти даже более важна для людей, чем проблема рождения и самой жизни. Объединяет жизнь и смерть то, что это естественные явления. Право на жизнь имеет свою парную категорию — право на смерть.
Издревле смерть и ее последствия вызывали интерес у медиков, философов, юристов. Проблема смерти является разносторонней проблемой. Для медика летальность — факт, фиксируемый и прогнозируемый в каждом конкретном случае. С точки зрения закона смерть также вполне естественна.
Для права смерть человека является юридически значимым фактом, влекущим безусловное прекращение правоспособности человека, т.е. со смертью прекращается существование физического лица как субъекта права. Особую актуальность для права представляет проблема определения момента наступления смерти. Так как возможно использование органов и тканей умершего человека для трансплантации, особую важность приобретает констатация момента смерти человека, что дает основание для прекращения реанимационных мероприятий.
В литературе высказывается мнение, что смерть— «это последовательно протекающий биологический процесс, изменение человеческого организма, переходящего из бытия в небытие. Но для права неприемлемо постепенное угасание личности человека, постепенная утрата его правоспособности, постепенное исчезновение его личных и имущественных прав. Поэтому в юриспруденции важно определение момента смерти. Человек осознает неизбежность своей смерти, часто теряет интерес к жизни. Мы имеем в виду лишь естественное право на смерть. Но имеет ли право человек добровольно уйти из жизни, если период самостоятельной, осмысленной приносящей определенные блага обществу жизнедеятельности завершен?
Христианская и мусульманская религии осуждают самоубийство, эвтаназию, отрицают само право на такой уход из жизни. Светская мораль неоднозначно оценивает эти явления, особенно в последние десятилетия, когда появились сторонники и противники эвтаназии.
В современных условиях наука выделяет несколько видов смерти: биологическую, клиническую и социальную.
Социальная смерть характеризуется потребностью умирающего изолироваться от общества, замкнуться в самом себе и все дальше и дальше отделяться от живых людей. В момент осознания человеком очевидного конца наступает психическая смерть. Мозговая смерть — полное прекращение деятельности головного мозга. Физиологическая смерть означает угасание последних функций организма, обеспечивавших деятельность его жизненно важных органов».
Клиническая смерть обратима, так как предполагает возможность восстановления жизнедеятельности, но в строго ограниченный период.
Биологическая смерть необратима, и никакие медицинские манипуляции не могут привести к оживлению человека.
Разграничение клинической и биологической смерти имеет и практическое значение, так как позволяет решить вопрос о правомерности изъятия у умершего органов и тканей для нуждающихся реципиентов. В Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460) говорится, что смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. А поэтому смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Выделены клинические критерии, обязательные для установления диагноза смерти мозга:
полное и устойчивое отсутствие сознания;
атония всех мышц;
отсутствие реакции на сильные болевые раздражители;
отсутствие любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга;
отсутствие самостоятельного дыхания.Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ; отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста. Указанные признаки недействительны при 32° и ниже, при наличии признаков эндо-и экзогенной интоксикации, у детей до 6 лет. Разработаны также условия принятия решения о наступлении смерти: прекращение функций головного мозга в течение не менее 24 часов, а если можно использовать электроэнцефалограф, то регистрация полного отсутствия спонтанной и вызванной электрической активности мозга после истечения 12 часов прекращения функций головного мозга.
Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет и невролога с таким же стажем работы по специальности.
В 2003 г. утверждена Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий.
Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.
Агония характеризуется прогрессивным угасанием высших признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).
При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.
Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.
Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:
1.Функциональные признаки:
а)отсутствие сознания;
б)отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;
в)отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
2.Инструментальные признаки:
а)электроэнцефалографические;
б)ангиографические.
3.Биологические признаки:
а)максимальное расширение зрачков;
б)бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;
в)снижение температуры тела.
4.Трупные изменения:
а)ранние признаки;
б)поздние признаки.
В течение длительного времени диагностика смерти была связана с установлением прекращения дыхания и деятельности сердца. Современная практика трансплантологии исходит из того, что сущностью сознательной человеческой жизни является его психика, заложенная в деятельности мозга, поэтому констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).
Морально-правовые аспекты, отражающие закономерности как начала жизни, так и умирания и оживления организма, на сегодняшний день не нашли своего окончательного разрешения, в связи с чем перед медиками встают сложные проблемы морально-этического и правового характера не только при осуществлении трансплантации, но и проведении реанимационных мероприятий. Правильно и четко определенное в законе понятие «момент смерти» дает врачу право прекратить бесполезные реанимационные действия.
Смерть имеет и юридическое значение. Законодательство устанавливает специальную процедуру— объявления лица умершим. При наличии данного юридического факта можно утверждать и об открытии наследства.
Таким образом, смерть есть последовательно протекающий биологический процесс, выражающийся в постепенных, длящихся во времени, изменениях, происходящих в человеческом организме.
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в гл 8 «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека» определяется ряд основных моментов.
Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий
1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.
3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.
5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).
6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:
1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
7. Реанимационные мероприятия не проводятся:
1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
2) при наличии признаков биологической смерти человека.
8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации.
3. Проблема установления смерти мозга
Проблема определения смерти мозга представляет собой одну из важнейших проблем медицинской юриспруденции. Дело в том, что в данном вопросе столкнулись интересы юридические, медицинские и религиозные. В последнее время не утихают попытки как юридических, так и медицинских кругов дать юридическое определение понятию «смерть мозга». Об опасности введения юридического определения смерти мозга и его законодательного закрепления не раз говорилось как в юридической, так и в религиозной литературе. Ниже мы коснемся этого отдельно.
В условиях стремительного прогресса в биомедицинских исследованиях назрела необходимость дать наиболее правильное определение смерти мозга, и прежде всего для защиты интересов пациента от произвольного лишения его жизни, что запрещено ст. 2 и 3 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод и многими другими международными документами. К сожалению, разрыв между высокими моральными принципами и прогрессом в биомедицине все увеличивается. И от того, насколько точно в законе определяется это понятие, зависит подчас человеческая жизнь.
В российском законодательстве дано весьма неудачное определение смерти мозга. О смерти мозга говорится в ст. 9 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Данная статья гласит, что заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга утверждена приказом Минздрава России от 20 декабря 2001 г. № 4 (далее Инструкция). Она определяет, что смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга, согласно Инструкции, означает смерть человека. В Инструкции также говорится, что решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Указанное определение содержит неточность, что влечет в свою очередь неясность ситуации и как следствие - возможность разного рода манипуляций во врачебной и юридической практике. Самый серьезный недостаток данного определения заключается в том, что, говоря о прекращении функций всего мозга и искусственной вентиляции легких, оно не объясняет их взаимосвязь и условия, при которых применяется каждый из двух критериев. Другой серьезный недостаток данного определения связан с невозможностью клинической оценки всех функций мозга, так как исследовать с помощью клинических методов большинство функций мозга невозможно. Этот недостаток говорит о "...работающем сердце...". На первый взгляд может показаться, что состояние сердца не имеет значения для определения смерти мозга и, соответственно, самой смерти. Это весьма неудачная формулировка. В большинстве стран принята формулировка "...при необратимом прекращении кровообращения...".
Особо следует сказать о критериях, являющихся основанием для проведения соответствующего исследования и принятия диагноза смерти мозга. Так, согласно п. 3.7 Инструкции, одним из обязательных критериев для установления диагноза смерти мозга является отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 мл) в течение 10 секунд. Далее в Инструкции говорится следующее: «При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов». Не говоря о том, что мозг - явление вообще сложнейшее и уникальное и еще совершенно не изученное человеком, и опираясь на новейшие исследования, можно сказать, что подобные критерии нельзя принимать категорично. Эти критерии не учитывают высокой активности нейронов, которую можно зафиксировать на электроэнцефаллограмме (ЭЭГ). Так, приблизительно у 10% пациентов, у которых была установлена смерть мозга, регистрировалась биоэлектрическая активность на ЭЭГ. Можно ли тогда вообще говорить о смерти мозга в подобной ситуации и не был ли человек, по сути, лишен жизни произвольно? У многих пациентов, считавшихся безнадежными, впоследствии функции ствола мозга восстанавливались и они выживали. Физиологи изучают функциональное состояние препаратов мозга животных, у которых ствол полностью изолирован от полушарий или удален. После ромбэнцефалэктомии, или удаления мозжечка и ствола мозга (препарат cerveau isole), в условиях искусственной вентиляции сохраняются хорошо различимые признаки биоэлектрической активности на ЭЭГ с соответствующими рефлекторными ответами на зрительную и обонятельную стимуляцию, а также типичные для сна изменения ЭЭГ; при применении средств, возбуждающих кору, на ЭЭГ возникают характерные судорожные изменения. Несмотря на то что кошку, которой произведена подобная операция, неохотно признают живой, имеются такие же основания для того, чтобы столь же неохотно считать ее мертвой. Следует ли считать живым животное с изолированным мозгом, жизнь которого при тщательном уходе удавалось сохранять в течение нескольких месяцев? Это один из вопросов, на которые клиницисты не дают пока ответа, что в свою очередь влечет нечеткость правоприменительной практики.
4. Этико-правовое регулирование посмертного изъятия органов и (или)тканей человека.
Основным источником органов и тканей для трансплантации является трупное донорство. Существует несколько видов, юридического регулирования изъятия органов у умершего человека.
 
Виды юридического регулирования изъятия органов у умершего человека.
рутинное изъятие
принцип презумпции согласия
принцип презумпции несогласия.
Суть принципа рутинного забора заключается в том, что тело после смерти человека согласно этому принципу становится собственностью государства. Это означает, что решение об изъятии органов принимается исходя из интересов и потребностей государства. Такая модель имела место в советской системе здравоохранения с 1937 г. и сохранялась до 1992 года. Рутинное изъятие утратило свою правомерность в современном обществе, поэтому правильнее будет сказать, что основных принципа два: пр. презумпции согласия и пр. презумпции несогласия.
Презумпция согласия действует в России, Австрии, Бельгии, Испании, Чехии и Венгрии и ряде других стран. Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше.
При презумпции согласия, также имеет названия «предполагаемое согласие» и «модель возражения». Слово презумпция означает «предположение о чем-либо». Так в судебной практике понятие «презумпция невиновности» означает, что каждый человек изначально не виновен, вину необходимо доказать. Принцип «презумпции согласия» имеет существенные отрицательные стороны.
Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов, является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа . Однако на сегодняшний день большинство населения не знает, что по закону «О трансплантологии» все россияне согласны быть донорами, и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Большинство населения не знает механизм оформления прижизненного отказа. Однако отмечается то обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, что является существенным нарушением прав граждан Данная модель фактически нарушает принцип добровольного информированного согласия, не создает условий для соблюдения права личности на определение судьбы своего физического тела. При данном принципе и уровне криминализации медицины никто не может дать гарантии безопасности человеку.
Отрицательной стороной, является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие».
Именно по этому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий , в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции») оценивают ныне действующий закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей», основу которого составляет принцип презумпции согласия, как этически некорректный.
Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации. Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.
  В чем суть противоположного подхода, т.е. принципа «презумпции несогласия», который называют также «модель согласия», который действует в США, Германии, Франции. В соответствии с ним, предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека, либо согласия родственников после его смерти. В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия»; принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе. К минусам данной модели относят потенциальное снижение количества органов для трансплантации, за счет более сложной процедуры получения согласия по сравнению с моделью презумпции согласия. Хотя, необходимо сказать, что многие исследователи полагают, что значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов отсутствует. 
Каковы отрицательные и положительные стороны принципа «презумпции несогласия»?
К недостаткам принципа «презумпции несогласия» относят то, что для родственников решение такой проблемы, как трансплантация органов умершего, в момент внезапной смерти близкого человека, является для них чрезмерной нагрузкой и не дает им возможности полно и ясно рассмотреть проблему. Для устранения этого недостатка трансплантологи Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели». В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решения о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов, они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится. После беседы родственники обязаны будут сообщить в соответствующей форме, что им ясны варианты действий.
Таким образом, с одной стороны воля родственников будет учтена, с другой у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения есть возможность не принимать его.
Ситуация, при которой врач должен задавать вопрос родственникам о разрешении на донорство, сразу вслед за известием о смерти, экстремальна и превышает допустимые психологические нагрузки и на родственников, и на врача. В прочем, следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению этой проблемы. В некоторых американских штатах закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантологии. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя. Ведь одно дело говорить эти слова от своего лица и совсем другое от лица закона.
Положительной стороной «презумпции несогласия» является то, что при данной модели, во-первых, максимально соблюдается и защищается фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти. Во-вторых, снижается потенциальная возможность криминализации данной отрасли медицины; в-третьих, поддерживается уверенность человека в достойное отношение к его телу после смерти. В-четвертых, врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности, насильственных) действий. Это особенно значимо для личности врача, так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.
Какой же принцип наиболее приемлем с точки зрения этики?
С точки зрения традиционной этики воля человека более всего учитывается при использовании принципа «презумпции несогласия», так как согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятия органов. Если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившимся к родственникам.
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в гл 8 «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека» определяет:
Статья 67. Проведение патолого-анатомических вскрытий
1. Патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.
2. Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:
1) подозрения на насильственную смерть;
2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
5) смерти:
а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
6) рождения мертвого ребенка;
7) необходимости судебно-медицинского исследования.
4. При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется.
5. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.6. Супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего предоставляется право пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патолого-анатомическом вскрытии.
7. Заключение о результатах патолого-анатомического вскрытия может быть обжаловано в суде супругом, близким родственником (детьми, родителями, усыновленными, усыновителями, родными братьями и родными сестрами, внуками, дедушкой, бабушкой), а при их отсутствии иным родственником либо законным представителем умершего в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
8. Патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего человека и сохранением максимально его анатомической формы.
Статья 68. Использование тела, органов и тканей умершего человека
1. Тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях в следующих случаях:
1) при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования;
2) если тело не востребовано после смерти человека по причине отсутствия его супруга, близких родственников (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), иных родственников, законных представителей или других лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение, в порядке и в сроки, установленные законодательством Российской Федерации о погребении и похоронном деле.2. Порядок и условия передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, порядок использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях, в том числе максимальный срок их использования, устанавливаются Правительством Российской Федерации. После истечения максимального срока невостребованное тело, органы и ткани умершего человека подлежат погребению в соответствии с законодательством Российской Федерации о погребении и похоронном деле.
5. Правовое регулирование донорства крови
Отношения, связанные с развитием донорства крови и ее компонентов, обеспечением комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства, защите прав донора регулируются Федеральным законом РФ от 20 .07. 2012 г. № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» (в действующей редакции). Донорство крови и ее компонентов — свободно выраженный добровольный акт. Донорство может быть безвозмездным и платным. Кровь и ее компоненты, применяемые в лечебных целях, могут быть получены только от человека.
Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.
Перед изъятием крови донор проходит обязательное медицинское обследование, которое должно подтвердить, что переливание крови не причинит вреда его здоровью.
Донор крови подлежит обязательному страхованию за счет средств службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Целесообразно дополнить это положение, расширив круг страховых событий и указав, что обязательное страхование осуществляется на случай любого неблагоприятного последствия, обусловленного изъятием крови.
Гражданин, изъявивший желание стать донором крови, обязан сообщить известные ему сведения о перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств.
Заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов осуществляют государственные организации здравоохранения. В учредительных документах таких организаций все это должно быть указано в качестве основной деятельности.
В государственных организациях здравоохранения могут создаваться отделения переливания крови. Отделения переливания крови, созданные не позднее 1 января 2006 г., вправе осуществлять заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов.
Наделение органов местного самоуправления государственными полномочиями по перечисленным видам деятельности осуществляется в соответствии со ст. 19 Федерального закона от 6 октября 2003 г. №131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».
Требования к организациям здравоохранения, осуществляемым эти виды деятельности, утверждаются в порядке, определяемом Правительством РФ.
Государственное и муниципальное имущество, закрепленное за организациями здравоохранения, осуществляющими заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, приватизации не подлежит.
В учредительных документах таких организаций заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов должны быть указаны в качестве основной деятельности. В государственных организациях здравоохранения могут создаваться отделения переливания крови.
Требования к организациям здравоохранения, осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, утверждаются в порядке, определяемом Правительством РФ.
За нарушение порядка заготовки, переработки и хранения крови несут ответственность в соответствии с законодательством должностные лица учреждений здравоохранения. Закон «О донорстве крови и ее компонентов» предусматривает организацию донорства крови в экстремальных ситуациях.
В Федеральном законе «О донорстве крови и ее компонентов» определена возможность обмена крови и ее компонентов за рубеж, порядок обмена с иностранными мед. организациями устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. Вывоз допускается в случае оказания гуманитарной помощи при экстремальных ситуациях по решению Правительства РФ и запрещен в целях извлечения прибыли. Вывоз в целях обмена органов и тканей человека за пределы России не предусмотрен законодательством, хотя международное сотрудничество в области охраны здоровья это может включать.
Недавно была разработана новая «Концепция развития службы крови в Российской Федерации» в 2004-2010 гг., которая должна привести систему донорства в соответствие со стандартами качества и безопасности, принятыми ВОЗ, чтобы свести к минимуму случаи передачи ВИЧ-инфекции, гепатитов через донорскую кровь.
Требования к донору, его права и обязанности
Донором вправе быть дееспособное лицо, являющееся гражданином Российской Федерации либо проживающим на территории Российской Федерации на законных основаниях не менее одного года иностранным гражданином или лицом без гражданства, достигшее возраста восемнадцати лет или приобретшее полную дееспособность до достижения им возраста восемнадцати лет в соответствии с законодательством Российской Федерации, изъявившее добровольное желание сдать кровь и (или) ее компоненты, прошедшее добровольно медицинское обследование и не имеющее медицинских противопоказаний для сдачи крови и (или) ее компонентов.
 
Донор имеет право на:
1) сдачу крови и (или) ее компонентов безвозмездно или за плату в соответствии с действующим Федеральным законом;
 2) защиту государством его прав и охрану здоровья;
3) ознакомление с результатами его медицинского обследования;
4) полное информирование о возможных последствиях сдачи крови и (или) ее компонентов для здоровья;
5) получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с установленными стандартами ее оказания в случаях возникновения у него реакций и осложнений, связанных с выполнением донорской функции;
6) возмещение вреда, причиненного его жизни или здоровью в связи с выполнением донорской функции;
 
7) меры социальной поддержки, установленные настоящим Федеральным законом, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами.
 
Донор для выполнения донорской функции обязан:
1) предъявить паспорт или иной удостоверяющий личность документ;
2) сообщить известную ему информацию о перенесенных инфекционных заболеваниях, нахождении в контакте с инфекционными больными, пребывании на территориях, на которых существует угроза возникновения и (или) распространения массовых инфекционных заболеваний или эпидемий, об употреблении наркотических средств, психотропных веществ, о работе с вредными и (или) опасными условиями труда, а также вакцинациях и хирургических вмешательствах, выполненных в течение года до даты сдачи крови и (или) ее компонентов;
 3) пройти медицинское обследование.
Донор, умышленно скрывший или исказивший известную ему информацию о состоянии здоровья при выполнении донорской функции, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации, если такие действия повлекли или могли повлечь за собой нанесение вреда жизни или здоровью реципиентов.
На доноров, сдающих кровь за плату, распространяются права и обязанности доноров, установленные настоящим Федеральным законом, за исключением прав, предоставление которых предусмотрено настоящим Федеральным законом только для доноров, сдающих кровь и (или) ее компоненты безвозмездно.
На донора при аутологичной трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов не распространяются меры социальной поддержки, установленные статьей 22 настоящего Федерального закона.
Организация ведения базы данных донорства крови и ее компонентов
Ведение базы данных донорства крови и ее компонентов осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по организации деятельности службы крови.
Порядок ведения базы данных донорства крови и ее компонентов, в том числе ведение регистра, сроки и форма представления информации в базу данных донорства крови и ее компонентов, а также порядок доступа к информации, содержащейся в ней, и ее использования устанавливается Правительством Российской Федерации.
Информация, необходимая для ведения базы данных донорства крови и ее компонентов, передается донорами, реципиентами, законными представителями реципиентов и субъектами обращения донорской крови и (или) ее компонентов на безвозмездной основе в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови.
Меры социальной поддержки, предоставляемые донору, безвозмездно сдавшему кровь и (или) ее компоненты
В день сдачи крови и (или) ее компонентов донор, безвозмездно сдавший кровь и (или) ее компоненты, обеспечивается бесплатным питанием за счет организации, осуществляющей деятельность по заготовке донорской крови и ее компонентов. Пищевой рацион такого донора устанавливается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в ведении которого находится указанная организация.
Замена бесплатного питания денежной компенсацией не допускается, за исключением случаев, установленных законодательством РФ.
 Донору, безвозмездно сдавшему кровь и (или) ее компоненты в течение года в объеме, равном двум максимально допустимым дозам крови и (или) ее компонентов, предоставляется право на первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок на санаторно-курортное лечение. Объем максимально допустимой дозы крови и (или) ее компонентов определяется врачом при медицинском обследовании донора.
Меры социальной поддержки лиц, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России"Доноры, сдавшие безвозмездно кровь и (или) ее компоненты (за исключением плазмы крови) сорок и более раз или плазму крови шестьдесят и более раз, награждаются нагрудным знаком "Почетный донор России" в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и имеют право на следующие меры социальной поддержки:1) предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска в удобное для них время года в соответствии с трудовым законодательством;
2) внеочередное оказание медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
3) первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок на санаторно-курортное лечение;
 4) предоставление ежегодной денежной выплаты.
 Граждане Российской Федерации, награжденные нагрудным знаком "Почетный донор СССР" и постоянно проживающие на территории Российской Федерации, имеют право на меры социальной поддержки, определенные для лиц, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России".
Правила учета донаций и суммирования их количества в целях определения возможности награждения нагрудным знаком "Почетный донор России" утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
Донации, совершенные лицом за плату, не учитываются при определении возможности награждения нагрудным знаком "Почетный донор России".
С 1 января 2013 года с учетом размера индексации 1,055 размер ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", установлен в сумме 11 138,0 рублей.
Российская Федерация передает органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочие по осуществлению ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" (далее - переданное полномочие).
Средства на осуществление переданного полномочия предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета.
Объем средств, предусмотренных в федеральном бюджете в виде субвенций бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление переданного полномочия, определяется на основании методики, утвержденной Правительством Российской Федерации, исходя из следующих показателей:
1) число лиц, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России";
2) размер ежегодной денежной выплаты, установленный для лиц, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России".
Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения:
принимает нормативные правовые акты по вопросам осуществления переданного полномочия;
издает обязательные для исполнения методические указания и инструктивные материалы по осуществлению переданного полномочия органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации;
устанавливает требования к содержанию и формам отчетности, а также к порядку представления отчетности об осуществлении переданного полномочия;
в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения переданного полномочия осуществляет подготовку и внесение в Правительство Российской Федерации предложений об изъятии указанного полномочия у соответствующих органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
 Участие работодателей, руководителей организаций и должностных лиц в развитии службы крови
Работодатели, руководители организаций, должностные лица организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, обязаны:
1) оказывать содействие субъектам обращения донорской крови и (или) ее компонентов в привлечении доноров к сдаче крови и (или) ее компонентов;
2) предоставлять работникам и военнослужащим, сдавшим кровь и (или) ее компоненты, гарантии и компенсации, установленные законодательством Российской Федерации;
3) предоставлять безвозмездно необходимые помещения для донации.
Заключение – до 5 мин.
Развитие таких научных направлений в медицине как трансплантация и донорство обуславливают детальную их регламентацию в правовой сфере, что осуществляется в соответствии с обновляющимися научными данными в этой области.
Лекция разработана « » 20 г.
_______________________(___________)
(подпись, фамилия и инициалы автора)
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПРИБОРОСТРОЕНИЯ И ИНФОРМАТИКИ
Кафедра государственного и международного права
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________(__________)
«___»_________20 __г.
Для студентов ___ курса факультета УП

Шеяфетдинова Наталья Александровна, к.ю.н., доцент
(ученая степень, ученое звание, фамилия и инициалы автора)
Лекция №4
Медицинскому праву
по ________________________________________
(шифр и наименование учебной дисциплины)
Права граждан в области охраны здоровья
ТЕМА _____________________________________________________
(наименование темы лекции)
Обсуждена на заседании кафедры
(предметно-методической секции)
«__»___________20 __г.
Протокол № __
Москва 2013 г.
Тема лекции: Права граждан в области охраны здоровья
Учебные и воспитательные цели:
Определить основные понятия темы;
Определить логическую взаимосвязь между основными категориями рассматриваемой темы
Время: 4 часа (180 мин.).
Литература (основная и дополнительная):
Нормативная база:
Всеобщая декларация прав человека. Принята резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи от 10.12. 1948 г.
Международный Пакт о гражданских и политических правах. Принят резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи от 16. 12. 1966 г.
Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. Принят резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи от 16.12. 1966 года.
Конституция РФ. Принята 12.12. 1993 г. (в действующей редакции)
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Семейный кодекс Российской Федерации от 29.12.1995 № 223-ФЗ. (в действующей редакции).
Уголовный кодекс РФ от 13.06.1996 г. №63-ФЗ (в действующей редакции).
Гражданский кодекс РФ. Часть 1 от 30.11.1994 №51 –ФЗ; Часть 2 от 26.01.1996 г. №14-ФЗ ; Часть 3 от 26.11.2001 г. № 146-ФЗ; Часть 4 от 18.12.2006 г. №230-ФЗ (в действующей редакции).
Закон РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Закон РФ от 02.07.1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 10.01.2002 г. №7-ФЗ «Об охране окружающей среды» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 19.07.1998 г. №113-ФЗ «О гидрометеорологической службе» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 10.12. 1995 г. № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 28.12. 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 29.12. 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"
Приказ Минздрава России от 02.12. 1999 г. № 429 «О порядке предоставления информации» (в действующей редакции).
Приказ Минздрава России от 20.11.2002 N 350 "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации"
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» (в действующей редакции).
Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (вместе с "СанПиН 2.1.3.2630-10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы...")
Приказ Федерального медико-биологического агентства от 30.03.2007 г. № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство» (в действующей редакции).
Основная литература:
Акопов В.И. Медицинское права: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: Учебно-практическое пособие для практикующих юристов и врачей – М., 2012 г.
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России: Уч. пос. – М., 2011 г.
Медицинское право: Учебное пособие / И.А. Иванников, Н.А. Рубанова. – М.: «Дашков и К»; Академцентр, 2009.
Права пациентов на бумаге и в жизни / А.В. Ставерский. – М.: Эксмо, 2009.
Дополнительная литература:
Ардашева Н.А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи: Автореф. дисс. … к.ю.н. - Тюмень, 1997.
Афанасьева Е.Г. Право на информированное согласие как основа юридического статуса пациента // Современное медицинское право в России и за рубежом: Сб. науч. тр. / РАН. ИНИОН. Центр социал. науч.-информ. исслед.; Центр адм.-правовых исслед. – М.: ИНИОН, 2003.
Баранов А. А., Лапин Ю. Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: правовое обеспечение, структура и содержание // Детский доктор. 2007. №6.
Белов В.А. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями // Законодательство. 2003. № 11.
Беляков А.В. Право на здоровье как одно из основных прав человека (международно-правовые аспекты) // Медицинское право 2009. №3.
Васильева Е.Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Автореф. дисс. … к.ю.н. - Томск, 2004.
Вигдорчик В.И., Болотина М.В. Правовое регулирование охраны здоровья иностранных граждан, временно пребывающих на территории Российской Федерации // Медицинское право. 2008. № 2.
Головистикова А.Н. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь // Адвокат. 2007. № 1.
Гусейнова Т.П. Понятие «здоровье человека» в системе экологического знания // Социальная экология и устойчивое развитие - М., 1997. Вып. II.
Ерофеев СВ. Медико-правовые аспекты оценки качества медицинской помощи: сравнение отечественной и зарубежной практики // Медицинское право. 2006. № 1.
Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., Семенов В.Ю., Петухова В.В., Андреева Е.Н. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно-развитых странах.- М.:ФФОМС, 1997.
Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., Семенов В.Ю. и др. Участие общественности и самих пациентов в защите их прав //Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно-развитых странах. - М.: ФФОМС, 1997.
Ижедерова Т. В. Медицинская помощь: Права граждан и способы их защиты Нар. Ассамблея, Междунар. конфедерация о-в потребителей - М.: СПРОС, 2003.
Иоаниди Е. А., Ягодина А. Ю., Булавинов Е. А.. Инфекционная безопасность и права пациентов // Медицинское право. 2009. №2.
Каменева З.В. Понятие и содержание права граждан на медицинскую помощь. // Адвокат. 2004. № 7.
Козьминых Е.В. Права пациента и их защита - Пермь. 2001.
Контроль качества медицинской помощи и правовые механизмы защиты прав пациентов // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи: российский ежеквартальный научно-практический тематический журнал. 2009. №1.
Кудрявцева Л.В. Что должен знать медицинский работник об организации системы защиты прав пациентов// Мать и дитя в Кузбассе. 2001. №1(2).
Курноскина О.Г. Защита прав при обращении за медицинской помощью: экспресс-справ. — М.: Вершина, 2006.
Леонтьев О.В. Медицинская помощь: права пациента. - СПб., 2002.
Лопатенков Г.Я. Права пациента: Практические рекомендации – СПб.: БХВ-Петербург, 2005.
Махник О.П. О комплексе мер по обеспечению врачебной тайны // Медицинское право. 2008. №1.
Мохов А.А. Некачественное медицинское обслуживание как источник повышенной опасности для окружающих // Современное право. 2004. № 10.
Мохов А.А. Правомочия наследников на получение, использование и защиту сведений, составляющих медицинскую тайну наследодателя// Медицинское право. 2007. №1.
Неволин Н.И. Оценка обстоятельств изучения качества медицинской помощи в случаях дефектов ее оказания: Автореф. дис. ... к.м.н. Ижевск, 2003.
Павлов А.В. Медицинская тайна гражданина после его смерти // Медицинское право. 2008. №4.
Папеева К.О. Проблемы уголовно-правовой охраны медицинской тайны // Медицинское право. 2008. №1.
Папеева К.О. Понятие и признаки медицинской тайны // Медицинское право. 2007. №3.
Пищита А.Н. Согласие на медицинское вмешательство. Медико-правовой анализ. Юридические стандарты. Практика реализации - М.: ЦКБ РАН. 2006.
Сергеев Ю.Д. Юридическая защита прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья: Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. М.: ПОЛИТЕК, 1997.
Серегина И. Ф. Опыт всероссийского изучения мнения населения об организации медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации.  2009. №6.
Силуянова И.В., Сабурова В.И., Силуянова В.А., Тузенко Т.Н. Информированное согласие в гинекологической практике // Медицинское право. 2007. №1.
Современные проблемы медицинского права и права на охрану здоровья: Материалы Междунар. науч.-практ. конф., Москва, 4 марта 2003 г. - М.: Изд-во Рос. ун-та дружбы народов, 2003.
Старченко А.А. и др. Главный критерий надлежащего качества медицинской помощи - «Не навреди!»// Медицинское право. 2009. №2.
Старченко А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). - СПб.: Диалог, 2008.
Тихомиров А.В. Правовой режим информации, предоставляемой пациенту // Здравоохранение. 2001. № 7.
Тобес Б. Право на здоровье. Теория и практика (перевод с английского под редакцией Скуратовской Л.Н.) Изд.: Устойчивый мир. 2001.
Хисамутдинова З.А. Юридическая регламентация охраны здоровья граждан Российской Федерации - Казань: Медицина. 2004.
Ушаков Е.В. Популярно о законах и правилах в медицине. Впомощь пациенту и врачу - М.: КНОРУС, 2005.
Ушаков Е.В. Права и гарантии в системе медицинской помощи. Что нужно знать каждому пациенту. - М.: ТК Велби, КноРус. – 2003.
Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Полянцев А.С. Организационно - правовые проблемы, связанные с соблюдением врачебной тайны в пенитенциарном учреждении// Медицинское право. 2009. №2.
Филиппов Ю.Н., Эделев Н.С., Краев И.П., Абаева О.П. Соблюдение прав пациента как критерий правовой грамотности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений // Медицинское право. 2008. №2.
Чавпецов В.Ф., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Глущенко П.П.. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования - М., 1995.
Шевчук С.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования // Журнал российского права. 2001. № 2.
Введение – до 5 мин.
Основная часть (учебные вопросы) – до 170 мин.
Тема 4:
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
вопрос. Понятие и сущность права граждан на охрану здоровья – 20 мин.
вопрос. Права граждан в области охраны здоровья - 70 мин.
вопрос. Права граждан при оказании медико-социальной помощи – 80.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ.
Введение.
Право граждан на охрану здоровья, по сути, является комплексом прав, обеспечивающим, пожалуй, главное, неотъемлемое достояние – его здоровье. Когда нет здоровья, трудно говорить о полноте дееспособности, а значит, в ряде случаев и рассматривать человека как гражданина. А полное отсутствие здоровья означает смерть. При этом качество здоровья определяет качество жизни.
1. понятие и сущность права граждан на охрану здоровья
Право граждан на охрану здоровья в отличие от других прав человека сравнительно недавно стало закрепляться в актах, в том числе в законодательстве развитых стран. Это, очевидно, связано с обострением демографических проблем в большинстве развитых стран. Государства должны реагировать на них, вырабатывая социальные меры, направленные на продолжение жизни, поддержание здоровья и создание комфорта. С этим связана вынужденная политика развития права в сторону либерализма, причем человек становится центральной фигурой (субъектом) права, от которой берут начало иные общественные отношения.
Вплоть до середины XX столетия в конституциях государств всего мира отсутствовало упоминание о праве граждан на здоровье, хотя многие другие права уже были провозглашены. Право на здоровье как одно из основных прав человека впервые нашло свое юридическое закрепление в международных актах по окончании Второй мировой войны. В Уставе (это нашло отражение в Конституции СССР 1946 г.) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было определено, что целью данной организации является достижение всеми народами возможного наивысшего уровня здоровья (ст.1). При этом под здоровьем понимается «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».
Таким образом, в международных актах наблюдается некоторая несогласованность правовых понятий, каждый раз мы видим разный объект права.
Несмотря на то, что Конституция РФ различает понятия «охрана здоровья» и «медицинская помощь».
Федеральный закон «Об охране здоровья граждан «Российской Федерации» используется следующие основные понятия, связанные с данной тематикой:
1) здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма;
2) охрана здоровья граждан (далее - охрана здоровья) - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи;
3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
«Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья.
Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.
Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.
Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность.
Гражданам Российской Федерации, находящимся за ее пределами, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации».
Таков фундамент нормативных понятий в сфере охраны здоровья. Однако при их внешней стройности очевидно, что на самом деле интересующий нас вопрос понимается нормотворцами неодинаково, иначе мы не имели бы такого количества терминов:
• право на здоровье;• право на такой жизненный уровень, включая медицинский уход, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния самого человека и его семьи;
• право на высший достижимый уровень физического и психического здоровья;
• право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Поэтому, если попытаться понять, какое же право реализовывается или защищается на самом деле, то нужно разобраться в терминах.
Трудно согласиться с российским законодательством в той части, где говорится о «неотъемлемости» права на охрану здоровья. Например, договор медицинского страхования, дающий право на охрану здоровья (на медицинскую помощь при наступлении страхового случая), может быть заключен в пользу третьего лица: одно лицо (например, работодатель) купило для другого лица (работника) страховку. Таким образом, одно лицо передало право получения медицинской помощи другому лицу, и, стало быть, это право передаваемо и отчуждаемо.
Очевидно, в данном случае законодатель подменил термины «право на здоровье» (которое действительно нельзя отделить от человека) и «право на охрану здоровья».
Термин «право на здоровье» довольно широко используется в международной практике, однако не имеет юридического смысла. Дело в том, что здоровье неотделимо от человека (как уже говорилось, человек совсем без здоровья мертв), а право как таковое описывает устойчивые общественные отношения в определенной сфере деятельности. Отношения возникают между объектами и субъектами права и между субъектами. Однако здоровье – неотъемлемая принадлежность человека, и здесь мы имеем совпадение субъекта и объекта в человеке (гражданине). Между этим субъектом права (человеком) и объектом права (здоровьем) невозможно построить систему правовых взаимоотношений и норм, поскольку это – внутренние отношения человека, куда общество с его нормотворчеством может вмешаться лишь тогда, когда сам человек угрожает себе или другому или не может себе помочь. Но тогда это внешнее вмешательство уже будет не частью права на здоровье, а одной из мер по охране здоровья. В этом случае третьему лицу дается право, минуя волю субъекта, непосредственно вмешиваться в его здоровье. В таких случаях воля игнорируется в интересах самого человека или в интересах общества. Эти ситуации рассматриваются как исключительные. Правилом же является позиционирование гражданина как полноценного субъекта гражданско-правовых отношений, воля которого имеет определяющее значение.
Единственным доводом в пользу термина «право на здоровье» могут служить случаи посягательства на здоровье гражданина другими лицами (преступниками), вредоносными факторами, включая экологию, болезни и пр. В этой ситуации можно говорить о здоровье как о полноценном объекте права, который подлежит охранительным (однако уже в чисто правовом контексте) мерам вплоть до уголовных санкций.
В доказательство правомерности использования термина «право на здоровье» его сторонники приводят три довода:
1) этот термин является наилучшим с точки зрения соответствия международным документам и соглашениям;
2) он вообще чаще других используется на международном уровне;
3) он помогает осознать, что речь идет не только об охране здоровья, но и о праве на ряд условий, без которых невозможно здоровье, таких, как доступ к чистой питьевой воде и здоровая экологическая обстановка».Данные доводы не бесспорны. Международные документы должны использовать корректные термины, а некорректное использование терминов делает некорректными и документы, их содержащие: не документ определяет качество термина, а качество термина – качество документа. Они могут быть уместны в англо-американской правовой системе, где существуют прецеденты и частота использования термина в определенном контексте (обычай) «узаконивает» его применение в юридическом поле. Однако в России с ее романо-германской правовой системой эта логика неприменима. Мы нуждаемся в законодательной норме, и это заставляет нас стремиться вывести логически достоверное понятие, у которого есть шанс стать законом, т. е. правилом для всех.
Тезис, что термин «право на здоровье» помогает осознать, что речь идет не только об охране здоровья, но и о праве на ряд условий, без которых оно невозможно (доступ к чистой питьевой воде и здоровая экологическая обстановка), обобщен в российском определении «охраны здоровья граждан»: в частности, здесь говорится о совокупности мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера.
Анализируя вышеприведенные международные акты, можно сделать вывод, что они говорят не о том, что человек вправе иметь здоровье (право на здоровье), а о том, что он вправе прибегнуть к инфраструктуре, созданной государством и обществом (совокупность мер по охране здоровья) для реализации этого права. И тогда происходит полное слияние смыслов выражений «право на здоровье» и «право на охрану здоровья». Однако последнее понятие является более точным с правовой и содержательной точек зрения, поскольку в отличие от понятия «здоровье» понятие «охрана здоровья» всегда связано с действиями конкретных лиц – субъектов права, и это право может быть объективировано. Между тем выражение «право на здоровье» выглядит значительно более субъективным.
Термин «охрана здоровья» может быть истолкован в широком и узком смысле. Ст. 2 ФЗ определяет, что охрана здоровья - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. Охрана здоровья в узком смысле приравнивается к здравоохранению и означает комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний.
По сути дела, в предложенном определении раскрывается понятие «охрана здоровья», но не столь детально определяется содержание понятия «здоровье».
В уставе Всемирной организации здравоохранения Здоровье означает состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.
Устав ВОЗ может считаться источником права, т. е. данное понятие здоровья может использоваться в юриспруденции. Оценка его корректности вызывает сомнение.
Нищий бездомный (социально неблагополучный), но здоровый (с медицинской точки зрения) человек будет нездоровым по определению ВОЗ.
Термин «благополучие» вообще является субъективным, а потому относительным и условным. Невозможно объективно оценить, благополучен ли человек на самом деле или нет, особенно с учетом оценок психического состояния. Но тогда и для определения, которое можно использовать в юриспруденции, это понятие малоприменимо.
Кроме того, через отсутствие чего бы то ни было (в частности, и через отсутствие болезней) точно составить представление о предмете или явлении нельзя: у трупа, например, тоже нет болезней, но и здоровья нет. Необходимо указать на определенное свойство (провести идентификацию) явления, присущее только ему.
Иные существующие толкования термина «здоровье» тоже не отличаются совершенством.
Так, если ВОЗовское определение не дробит здоровье на уровни, говоря о «состоянии полного… благополучия», то МПЭСКП (Международный пакт экономических, социальных и культурных прав) с этим, очевидно, не согласен, потому что предполагает наличие у здоровья неких уровней («право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья» – ст. 12 МПЭСКП).
Показательной является попытка замены в норме МПЭСКП слова «здоровье» на ВОЗовское определение: «участвующие в Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического состояния полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».
Возникает смысловая нелогичность: наивысший достижимый уровень состояния полного благополучия.
Помимо этого говорят, что здоровье бывает хорошим или плохим. У инвалидов тоже есть здоровье. Но тогда ВОЗовский термин «здоровье» не отражает различных качеств, а требует дополнительной определенности. Как было показано, определение здоровья ВОЗ уже содержит качественную характеристику, а норма МПЭСКП обусловливает понятие здоровья дополнениями («наивысший достижимый уровень»).
Существуют иные определения термина «здоровье»:
состоянье животного тела (или растения), когда все жизненные отправления идут в полном порядке; отсутствие недуга, болезни».
естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных изменений…Нормальное состояние правильно функционирующего, неповрежденного организма.
состояние целеполагающей жизнедеятельности, воспроизводящей психофизиологическую потребность в добровольном напряжении.
Согласно одной научной позиции здоровье считается состоянием, а по другой – способностью.
Слово «состояние» всегда требует дополнительной определенности, например: «состояние … жизнедеятельности», «…уравновешенности», «…когда отправления идут», «функционирующего организма», что указывает на некую пассивность и статичность самого термина – он требует динамической «добавки» при определении здоровья.Может ли слово «способность» помочь раскрытию понятия «здоровье»?
Из приведенного многообразия словарных значений вытекает, пожалуй, главный вопрос, который почти наверняка поможет нам решить проблему правильного определения. Вот он: чего желает инвалид (человек, не имеющий здоровья) более всего для себя?
Способности действовать как нормальный человек!
Чего может опасаться здоровый человек? Утраты каких-то состояний? Конечно, нет. Он боится утратить способность действовать. Что именно государство готово охранять не только в интересах отдельных граждан, но и в интересах трудоспособного населения в целом? Способность граждан действовать. И, конечно, государство меньше интересуют люди, не способные действовать, нежели те, что действуют полноценно, увы, таков цинизм современной политики и экономики.
Нетрудно увидеть, что и понятие «здоровье», и понятие «способность» могут быть выражены через понятие «состояния, позволяющего действовать», и здесь мы имеем почти полное тождество.
Учитывая, что здоровье человека является важнейшим атрибутом после самой жизни, можно сказать, что здоровье – это способность осуществлять жизнедеятельность.
Учитывая, что эта способность не должна сопровождаться искусственной поддержкой (лекарствами, приборами и т. п.), мы должны говорить о естественной, самостоятельной или природной способности человека осуществлять жизнедеятельность.
Учитывая, что заболевания могут присутствовать, но до поры до времени никак не влиять на способность жить, имеет смысл говорить о способности к осуществлению жизнедеятельности не только человека в целом, но и всех уровней (органного, молекулярного и т. п.) и всех частей его организма.
Учитывая, что объективная оценка здоровья человека может быть дана только на основе сравнения со здоровьем других людей (в сравнении с медицинскими и пр. нормами), необходимо говорить о способности осуществлять нормальную деятельность. Отклонение от норм необходимо считать нарушением здоровья, что не мешает разработке таких понятий, как «индивидуальные особенности организма» или «компенсаторные возможности», которые являются исключением, а не нормой.
Тогда здоровье – это естественная способность человека в целом, всех частей и уровней его организма осуществлять нормальную жизнедеятельность.
А право на охрану здоровья – это право на охрану естественной способности человека, всех частей и уровней его организма осуществлять нормальную жизнедеятельность.
Соответственно, болезнь – это нарушение здоровья (естественной способности человека в целом, всех частей и уровней его организма осуществлять нормальную жизнедеятельность).
Принципы охраны здоровья населения сформулированы в законодательстве РФ об охране здоровья граждан:
соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этим государственных гарантий;
приоритет профилактических мер;
доступность медико-социальной помощи;
социальная защищенность граждан в области охраны здоровья;
ответственность органов государственной власти и местного самоуправления, предприятий и организаций, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Важнейшим среди них является принцип приоритета профилактических мер, который может быть реализован не только посредством развития специфической медицинской профилактики, но и формированием здорового образа жизни.
В законодательстве субъектов РФ также приводятся определения соответствующих понятий и формулируются принципы охраны здоровья.
Международные требования к охране здоровьяСогласно толкованию Комитета ООН по экономическим, социальным и культурным правам, право на здоровье во всех его формах и на всех уровнях содержит следующие основные взаимосвязанные элементы:
Наличие. Государство должно располагать достаточным количеством функционирующих учреждений, товаров и услуг в сфере здравоохранения и медицинской помощи, а также соответствующих программ. К ним будут относиться основополагающие предпосылки здоровья, такие как инфраструктура для снабжения безопасной питьевой водой и адекватными санитарными услугами, больницы, поликлиники и другие учреждения здравоохранения, подготовленный врачебный и медицинский персонал, получающий конкурентоспособное на внутреннем уровне вознаграждение, и важнейшие лекарственные средства, определяемые в Программе действий ВОЗ в отношении базовых медикаментов.
Доступность. Учреждения, товары и услуги здравоохранения должны быть доступны каждому человеку без какой бы то ни было дискриминации. Доступность имеет четыре взаимосвязанных аспекта:
1) недискриминация: учреждения, товары и услуги здравоохранения должны быть де-юре и де-факто доступны для всех, особенно для наиболее уязвимых или социально отчужденных слоев населения, без дискриминации по какому-либо из запрещенных признаков;2) физическая доступность: учреждения, товары и услуги здравоохранения должны находиться в физической досягаемости для всех групп населения, особенно для уязвимых или социально отчужденных групп, таких как этнические меньшинства и коренные народы, женщины, дети, подростки, пожилые люди, инвалиды и лица, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;
3) экономическая доступность (доступность с точки зрения расходов): учреждения, товары и услугы здравоохранения должны быть доступны всем;
4) доступность информации: включает право искать, получать и распространять информацию и идеи, касающиеся вопросов здоровья.
Приемлемость. Все учреждения, товары и услуги здравоохранения должны соответствовать принципам медицинской этики и культурным критериям.
Качество. Учреждения, товары и услуги здравоохранения наряду с их культурной адекватностью должны быть также приемлемыми с научной и медицинской точек зрения и характеризоваться высоким качеством.В силу теснейшей взаимосвязанности указанных элементов доступность права на здоровье, по сути, включает в себя указанное во всех пунктах.
2. права граждан в области охраны здоровья
Ученые отмечают, что конституционное право на охрану здоровья включает четыре основных элемента:
право на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь, оказываемую государственными учреждениями здравоохранения;
право на охрану неприкосновенности жизни и здоровья;
право на обеспечение возможности долголетней активной жизни;
право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.
Право на охрану здоровья обеспечивается системой гарантий: экономических, юридических, организационных и идеологических.
Право граждан на охрану здоровья в ФЗ называется неотъемлемым. Оно обеспечивается охраной окружающей среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха обучения и воспитания граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи. Государство обеспечивает охрану здоровья граждан независимо от их пола, расы, вероисповедания, социального происхождения, места жительства и других факторов личностного характера. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.
Одним из основных прав граждан в области охраны здоровья является право на информацию о факторах, влияющих на здоровье. Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах и услугах и их соответствии санитарным нормам и правилам и т.д. Эта информация предоставляется местной администрацией через средства массовой информации или непосредственно гражданам по их запросам в порядке, утверждаемом Правительством РФ.
В интересах здоровья запрещается реклама средствами массовой информации табачных изделий и алкогольных напитков. Не допускается реклама методов профилактики, лечения, медицинских технологий и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний.
Согласно статье 13 Федерального закона от 10 января 2002 года «Об охране окружающей среды» должностные лица и граждане, препятствующие осуществлению экологических прав и обязанностей, должны привлекаться к ответственности. Так, согласно ст. 8.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях предусмотрены штрафные санкции за сокрытие, умышленное искажение или несвоевременное сообщение полной и достоверной информации, отказ от предоставления своевременной, полной, достоверной информации о состоянии среды и радиационной обстановке.
Статьей 24 Конституции Российской Федерации предусматривается, что органы государственной власти и местного самоуправления, их должностные лица обязаны обеспечить каждому возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом. Каждый имеет право свободно искать, получать, передавать, производить и распространять информацию любым законным способом.
Приказом Минздрава России от 2 декабря 1999 года № 429 «О порядке предоставления информации» с 1 января 2000 года введены в действие Порядок предоставления гражданам и пользователям (потребителям), независимо от их правовой формы, информации о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг и Порядок организации деятельности пресс-службы Центра Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации и на транспорте (водном и воздушном). Данный акт регулирует формы предоставления органами и учреждениями Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации информационных услуг пользователям (потребителям), независимо от их организационно-правовой формы. При этом к информационным услугам в области Госсанэпидслужбы относятся справочная информация общего назначения, полученная и обработанная в установленном порядке, и специализированная информация. Информация общего назначения о санитарно-эпидемиологической обстановке и деятельности Госсанэпидслужбы предоставляется органам государственной власти Российской Федерации, органам государственной власти субъектов Российской Федерации, другим органам и организациям, которым в соответствии с действующим российским законодательством предоставлено право запрашивать и получать информацию, бесплатно.
В статье 8 Федерального закона Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ граждане имеют право получать в соответствии с законодательством Российской Федерации в органах государственной власти, органах местного самоуправления, органах и учреждениях государственной санитарно-эпидемиологической службы и у юридических лиц информацию о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания.Глава IV Федерального закона Российской Федерации от 19 июля 1998 года «О гидрометеорологической службе» (в редакции от 2 февраля 2006 года) посвящена использованию информации о состоянии окружающей среды, ее загрязнении и информационной продукции. Статья 14 гласит, что информация о состоянии окружающей среды, ее загрязнении и информационная продукция являются открытыми и общедоступными, за исключением информации, отнесенной законодательством Российской Федерации к категории ограниченного доступа. Статья 15 предусматривает образование единого государственного фонда данных о состоянии окружающей среды и ее загрязнении, который формируется на основе сбора, обработки, учета, хранения и распространения документированной информации.
Право на получение первой помощи. Первая помощь оказывается гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, до оказания медицинской помощи при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными ее оказывать по закону или по специальному правилу и имеющими соответствующую подготовку (сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб, водителями транспортных средств и другими лицами).Ключевым правом граждан в области охраны здоровья является право на медико-социальную помощь.
Понятие «медико-социальная помощь», как видно из названия, включает в себя медицинскую помощь, оказываемую в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и меры социальной защиты. Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, лекарственное обеспечение и другие меры, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
Что касается социальных мер, то согласно статье 1 Федерального закона Российской от 10 декабря 1995 года № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации» социальное обслуживание представляет собой деятельность социальных служб по социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации. Одиноким гражданам и гражданам, частично утратившим способность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью, инвалидностью, предоставляется помощь на дому в виде социально-бытовых, социально-медицинских услуг и иной помощи. Социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания осуществляется путем предоставления социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе, и обеспечивает создание соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведение различных мероприятий, в том числе медицинского характера. Эти услуги могут быть как бесплатными, так и частично оплачиваемыми.
Медико-социальная помощь включает в себя:
профилактическую;
лечебно-диагностическую;
реабилитационную;
протезно-ортопедическую;
зубопротезную,
меры социального характера (пособие по уходу за больными, социальное обслуживание и т. д.).
Медико-социальная помощь оказывается в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения. Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, составной частью которых являются программы обязательного медицинского страхования.
Граждане имеют право на дополнительные медицинские услуги, оказываемые в соответствии с программами добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий и организаций или за счет собственных средств. Некоторые категории граждан имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими и корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и т. д. Правила обеспечения этими видами изделий медицинского назначения содержатся в законодательстве о социальной защите инвалидов. В частности, Правительство РФ должно утвердить федеральную базовую программу реабилитации инвалида, на основании которой будут разрабатываться индивидуальные программы реабилитации инвалидов. Те виды медицинских изделий и социальной помощи, которые предусмотрены федеральной программой, будут оказываться бесплатно, дополнительные — за плату.
В ФЗ закрепляется право граждан на медицинскую экспертизу, в том числе независимую. Она производится в специализированных медицинских учреждениях. Подчеркивая важность физической культуры в обеспечении здорового образа жизни, ФЗ предоставляет детям, подросткам, учащимся, инвалидам и пенсионерам право на бесплатный медицинский контроль.
Работающим гражданам предоставляется, кроме вышеперечисленных, также право на пособие при карантине вследствие заразного заболевания лиц, окружавших его. Также они имеют право на три дня неоплачиваемого отпуска в течение года, предоставляемого по личному заявлению без предъявления документа, удостоверяющего факт заболевания.
Вопросы определения оснований, размеров, финансирования и условий выплат пособий по временной нетрудоспособности регулируются Федеральным законом от 29 декабря 2006 года № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».
Так, статьей 3 указанного Закона установлен порядок финансирования выплат. В частности, там сказано, что финансирование выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам застрахованным лицам осуществляется за счет средств бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации, а также за счет средств работодателя. Пособие по временной нетрудоспособности в случаях утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованным лицам за первые два дня временной нетрудоспособности за счет средств работодателя, а за остальной период, начиная с 3-го дня временной нетрудоспособности, - за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации.
Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации с 1-го дня временной нетрудоспособности в случаях:
необходимости осуществления ухода за больным членом семьи;
карантина застрахованного лица, а также карантина ребенка в возрасте до 7 лет, посещающего дошкольное образовательное учреждение, или другого члена семьи, признанного в установленном порядке недееспособным;
осуществления протезирования по медицинским показаниям в стационарном специализированном учреждении;
долечивания в установленном порядке в санаторно-курортных учреждениях, расположенных на территории Российской Федерации, непосредственно после стационарного лечения.
3. права граждан при оказании медико-социальной помощи

Сердцевиной прав граждан при оказании медицинской помощи можно рассматривать права пациента, т. е. лица, обратившегося в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, болен он или здоров.
Пациент в переводе с латинского означает «страдающий», то есть это больной по отношению к врачу, у которого он лечится. Однако данное определение не совсем корректно, так как оно сводится к тому, чтобы считать пациента больным человеком, а это не всегда так.
Права пациента — это специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека предоставляемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.
На сегодняшний день международная практика выработала оптимальный объем индивидуальных прав пациента, который адекватно проецируется при формировании или реформировании законодательства внутригосударственного уровня.
Права пациентов в нашей стране регламентируются ФЗ «Об охране здоровья граждан Российской Федерации», законами: «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите прав потребителей», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и др.
Основными правами пациента являются:
уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
отказ от медицинского вмешательства;
получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья
выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
Необходимо раскрыть содержание данных прав.
Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. Согласно ст. 21 Конституции Российской Федерации достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским научным или иным опытам.
Выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Право на выбор врача общей семейной практики закреплено в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 года № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». В пункте 8 приложения № 1 к вышеназванному Приказу говорится о том, что врач общей практики (семейный врач) оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами.
В связи со сменой места постоянного жительства меняется страховой полис и выдавшая его страховая организация. В связи с этим возникает необходимость при изменении застрахованным постоянного места жительства открепиться от амбулаторно-поликлинического учреждения и зарегистрироваться в другом амбулаторно-поликлиническом учреждении по новому месту жительства.
При этом, гражданин имеет право на:
а) обязательное медицинское страхование;
б) выбор медицинской страховой организации.
Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; При этом антисанитарное состояние помещений, в которых проходят обследование, лечение и содержатся пациенты, может рассматриваться как нарушение прав человека. В этой связи администрация лечебного учреждения должна соблюдать требования, установленные органами санитарно-эпидемиологического надзора. Например, в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" введены в действие Санитарно-гигиенические правила и нормативы Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров. Настоящие Санитарные правила устанавливают требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму, организации питания больных в лечебных учреждениях. Все действующие лечебные учреждения должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам, согласно заявленным на лицензирование видам медицинской деятельности работ и услуг в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
Проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов. В случае несогласия с заключением и рекомендациями проведенных консилиумов и консультаций пациент имеет право на проведение дополнительных консилиумов и консультаций с привлечением специалистов, в том числе из других медицинских учреждений. Приглашенные для проведения консилиума или консультации специалисты имеют право на ознакомление с данными проведенного обследования и лечения. Все расходы, связанные с привлечением специалистов с целью проведения дополнительных консилиумов и консультаций без соответствующих показаний по инициативе пациента, оплачиваются за счет личных средств пациента.
Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. Обезболивание является необходимой частью алгоритма оказания медицинских услуг, упоминаемое в ряду приказов, стандартов, инструкций и рекомендаций Минздравсоцразвития. Практически каждая процедура в ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями, включает в себя обезболивание. Особую группу пациентов, требующих адекватного обезболивания, составляют больные онкологическими заболеваниями. Находясь вне стен стационара, они нередко лишаются возможности получить обезболивание, так как оно производится наркотическими препаратами, находящимися на строгом учете, которые могут быть применены только в стационаре. Это – правовая проблема, требующая особого внимания и особых правовых механизмов.
Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме, установленных законодательно случаев.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему, для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации. По согласованию с пациентами или их законными представителями при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов следует использовать специальные печать или штамп учреждения, организации, без указания его профиля.
Соблюдать врачебную тайну обязаны не только врачи, но и иные сотрудники медицинских организаций, оказывающие медицинскую помощь: медицинские сестры, санитары, водители «скорой помощи», поэтому предпочтительнее термин «медицинская тайна».
С согласия гражданина или его законного представителя законом допускается передача сведений, составляющих медицинскую тайну, другим гражданам.
В публикациях в специальной литературе, в выступлениях на медицинских конференциях может использоваться информация о заболеваниях, травмах, способах и результатах лечения, но без указания данных о пациенте.
Правомочие гражданина требовать сохранения врачебной тайны проявляется в возможности предупреждать обязанных лиц о своей заинтересованности в тайне, требовать занесения условия о тайне в текст договора, настаивать на пресечении раскрытия врачебной тайны, требовать возмещения вреда, причиненного раскрытием тайны. Возникает вопрос о сохранении врачебной тайны после смерти пациента. Давно существует мнение об абсолютном характере врачебной тайны. Практика в разных странах складывается по-разному. Так, в решении одного из французских судов было отмечено, что никакие побуждения не могут оправдать оглашение врачом сведений о болезни пациента. В Германии, напротив, признается, что обязанность врача не заканчивается смертью больного, но близкие умершего, прежде всего переживший супруг могут освободить врача от этой обязанности.
Возникает также проблема сохранения тайны при оформлении листка нетрудоспособности. Диагноз вносится с согласия пациента, в противном случае вносится только причина (заболевание или травма).
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного ФЗ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
В доктрине под информированным согласием на медицинское вмешательство понимают «добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного лечения или выбор из нескольких вариантов лечения, основанный на получении полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, возможных осложнений и болевых ощущений, альтернативных методах лечения и возможных побочных эффектах».Таким образом, выделяют три необходимых условия, которым должно отвечать согласие на медицинское вмешательство:
а) добровольность – т. е. принятие решения в отсутствии любых внешних факторов (давление со стороны врача, родственников; принуждение и т. д.);
б) компетентность – принятие решения в условиях действительно имеющихся у пациентов знаний о предстоящем медицинском вмешательстве, т. е. в условиях информированности пациента;
в) осознанность – т. е. наличие ясного сознания на момент принятия решения о согласии на медицинское вмешательство.
Однако понятие «информированного добровольного согласия» в законе надлежащим образом не раскрыто. Понятно лишь, что гражданин должен быть информирован, но в каком объеме, когда и как?
Согласие пациента должно быть не интуитивным решением, а выводом, полученным на основе предоставленной объективной информации о целях предполагаемого вмешательства, ожидаемых результатах, продолжительности вмешательства, риске для жизни и возможных неблагоприятных последствиях, о наличии альтернативных методов лечения и их эффективности, а также о своих правах в данном лечебном учреждении и способах их защиты. Естественно, что информация должна быть подана в доступном виде, исключающем возможность скрыть истинный риск за медицинскими терминами. Современный уровень грамотности дееспособного населения, в том числе медицинской и юридической, делает это возможным.
К сожалению, в медицинской практике этот принцип наиболее часто действует либо в тех случаях, когда пациент выступает в роли потребителя, оплачивая медицинские услуги, либо при проведении сложных, сопряженных с жизнью вмешательств. Очередной приход к стоматологу или проведение необходимых процедур (например, прививки), как правило, не сопровождаются объяснениями того, что намеревается сделать врач и с какой целью.
В отличие от отказа от медицинского вмешательства, который дается в письменной форме с указанием возможных последствий, в законодательстве РФ об охране здоровья граждан не закреплена обязательная письменная форма согласия на медицинское вмешательство.
Необязательность письменного оформления согласия на медицинское вмешательство свидетельствует об отсутствии должного внимания законодателя к проблемам последствий медицинского вмешательства для пациента. Можно предположить, что речь идет в данном случае о двойных стандартах при подходе к согласию и отказу от медицинского вмешательства, что является недопустимым.
В настоящее время в законодательстве об охране здоровья граждан обязательная письменная форма согласия на медицинское вмешательство предусмотрена только на проведение отдельных видов вмешательств. Так, ФЗ устанавливает необходимость письменного согласия супругов (одинокой женщины) на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона; предусматривает необходимость письменного заявления гражданина на медицинскую стерилизацию как метод контрацепции; устанавливает обязательную письменную форму для согласия гражданина на использование в интересах излечения пациента методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке, а также на участие в биомедицинском исследовании; ст. 51 Семейного кодекса РФ предусматривает письменную форму согласия супругов на имплантацию эмбриона другой женщине (суррогатной матери) в целях его вынашивания.Информированное согласие на медицинское вмешательство родителей или опекунов - имеет еще один аспект: в практике встречаются случаи, когда родители несовершеннолетних, не достигших 15 лет, или опекуны недееспособных граждан, будучи проинформированными о состоянии своего подопечного, умышленно отказываются от проведения необходимых медицинских мероприятий. Такой отказ может быть вызван различными причинами, например страхом потерять пособие, назначенное ребенку по инвалидности, если операция будет успешной, либо, напротив, нежеланием сохранить жизнь ребенку, страдающему тяжелым заболеванием, например полностью или частично парализованному. Меры, предусмотренные на случай выявления такого рода действий, не обладают достаточной эффективностью. Так, в пункте 1 статьи 65 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрена ответственность родителей при причинении вреда физическому и психическому здоровью их детей, но привлечение родителей к такой ответственности при их умышленном отказе от медицинского вмешательства не встречается в судебной практике.
30 марта 2007 года Федеральным медико-биологическим агентством был издан Приказ № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство», которым были утверждены формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, вакцинацию, оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов, отказ от медицинского вмешательства, а также Инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия.Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.
Отказ от медицинского вмешательства.
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ФЗ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного ФЗ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
Пациент может отказаться от медицинского вмешательства. В этом случае ему могут быть рекомендованы альтернативные варианты лечения. В случаях если отказ может привести к смерти больного, в медицинской практике многих стран требуется письменное подтверждение отказа от вмешательства.
Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Данное право закреплено в ст.19 ч.4 п.5 ФЗ Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного ФЗ и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ФЗ.
Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.
На основании Закона РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» кроме обязательного выделяется и добровольное страхование. Добровольное страхование осуществляется на основе программ добровольного страхования и должно обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. Здесь напрямую действуют нормы гражданского законодательства. Пациент является потребителем медицинской услуги. В тех случаях, когда услуга оказывается возмездно (термин «возмездность» в данном случае толкуется в узком гражданско-правовом смысле, а не в социально-экономическом, широком, т. е. подразумевается, что эти услуги оплачивает сам пациент), пациенту предоставляются права, предусмотренные Законом РФ «О защите прав потребителей». Соответствующие нормы закреплены в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению, которые были утверждены постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. Пациент имеет право на возмещение ущерба и компенсации морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи, в соответствии с нормами гражданского законодательства (ст. 151, 1099-1101 ГК РФ).
Допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. В соответствии с Федеральным законом от 31 мая 2002 года № 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" адвокатом является лицо, получившее в установленном законом порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам.
Законными представителями пациента в соответствии с Гражданским кодексом могут быть:
- родители;
- усыновители;
- попечители.
Допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
Особого внимания заслуживает оказание медицинской помощи без согласия граждан.
Оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) допускается в следующих случаях:
в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
лиц, совершивших общественно опасные деяния.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или без согласия законного представителя принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан — судом. В случае проведения противоэпидемических мероприятий оказание медицинской помощи без согласия пациента регламентируется санитарным законодательством. Больные с инфекционными заболеваниями, лица с подозрениями на такие заболевания и контактировавшие в больными инфекционными заболеваниями, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством РФ.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, установленном Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера в порядке, предусмотренном Уголовным (УК) и Уголовно-процессуальным кодексами РФ.Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения обстоятельств, по которым была проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.
Раздел VI Уголовного кодекса Российской Федерации в целом посвящен принудительным мерам медицинского характера. Статья 97 перечисляет основания для применения принудительных мер медицинского характера к лицам:
- совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части Кодекса, в состоянии невменяемости;
- у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
- совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;
- совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании.Указанным лицам принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. В отношении выше указанных лиц, не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этих лиц или направлении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.
Принудительные меры медицинского характера в литературе рассматриваются как отличные от мер наказания, поскольку цели их назначения не совпадают с целями наказания, они не представляют собой отрицательную оценку обществом преступного деяния. Разнообразная система принудительных мер медицинского характера, применяемых не в качестве наказания, призвана способствовать излечению правонарушителя.
Заключение – до 5 мин.
Право граждан в области охраны здоровья являются ключевым звеном медицинского права составляющего основу такой подотрасли как «пациентское право», что обуславливает их тщательное изучение.
Лекция разработана « » 20 г.
_______________________(___________)
(подпись, фамилия и инициалы автора)
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПРИБОРОСТРОЕНИЯ И ИНФОРМАТИКИ
Кафедра государственного и международного права
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________(__________)
«___»_________20 __г.
Для студентов ___ курса факультета УП
Специальности 030501

Шеяфетдинова Наталья Александровна, к.ю.н., доцент
(ученая степень, ученое звание, фамилия и инициалы автора)
ЛЕКЦИЯ № 5
Медицинскому праву
по ________________________________________
(шифр и наименование учебной дисциплины)
Охрана репродуктивного здоровья граждан
ТЕМА _____________________________________________________
(наименование темы лекции)
Обсуждена на заседании кафедры
(предметно-методической секции)
«__»___________20 __г.
Протокол № __
МГУПИ – 2013 г.
Тема лекции: Охрана репродуктивного здоровья граждан
Учебные и воспитательные цели:
Определить основные понятия темы;
Определить логическую взаимосвязь между основными категориями рассматриваемой темы
Время: 2 часа (90 мин.).
Литература (основная и дополнительная):
Нормативная база:
Всеобщая декларация прав человека. Принята резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи от 10 декабря 1948 г.
Декларация прав и свобод человека и гражданина (принята Постановлением ВС РСФСР от 22 ноября 1991 г.) Конвенция о защите прав человека и основных свобод (Рим, 4 ноября 1950 г.) (с изменениями от 21 сентября 1970 г., 20 декабря 1971 г., 1 января, 6 ноября 1990 г., 11 мая 1994 г.) ETS N 005.
Международный пакт о гражданских и политических правах (принят резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи от 16.12. 1966 г.). Вступил в силу 23.03. 1976 г.
Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижения биологии и медицины: конвенция о правах человека в биомедицине. Совет Европы (Овьедо. 04.04 1997 г.) ETS № 164.
Конвенция о правах ребенка (принята резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи от 20.11.1989 г.) Вступила в силу 02.09.1990 г.
Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи» (приняты резолюцией 46/119 Генеральной Ассамблеи ООН от 17.12 1991 г.)
Конституция РФ. Принята 12.12. 1993 г. (в действующей редакции)
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Семейный кодекс Российской Федерации от 29.12.1995 № 223-ФЗ. (в действующей редакции).
Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (в действующей редакции)
Федеральный закон от 19.05.1995 г. №81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 06.02.2012 N 98 "О социальном показании для искусственного прерывания беременности"
Приказ Минздрава РФ от 14.10.2003 г. №484. «Об утверждении Инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности»
Приказ Минздрава от 01.11.2012 №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»Приказ Минздрава РФ от 26.02. 2003 г. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия»
Приказ Минздрава РФ от 30.08. 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 г. №736. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 г. №121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации».
Решение Верховного Суда РФ от 13.01.2011 N ГКПИ10-1601 «Об отказе в удовлетворении заявления о признании частично недействующим пункта 6 Инструкции по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий, утв. Приказом Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67»
Определение Конституционного Суда РФ от 15.05.2012 N 880-О "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Ч.П. и Ч.Ю. на нарушение их конституционных прав положениями пункта 4 статьи 51 Семейного кодекса Российской Федерации и пункта 5 статьи 16 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"
Нормативная база (исторический аспект):
Уложение о наказаниях уголовных и исправительных 1845 года/ Отечественное законодательство ХI-ХХ веков: Пособие для семинаров. Ч 1. / под ред. О. И. Чистякова. М.: ЮРИСТЪ. 1999.
Постановление ЦИК и СНК СССР «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, расширении сети родильных домов, детских яслей и детских садов, усилении уголовного наказания за неплатёж алиментов и некоторые изменения в законодательстве о разводах» от 27.06.1936 г.
Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об отмене запрещения абортов» от 23. 11. 1955 г.
Основная литература:
Акопов В.И. Медицинское права: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: Учебно-практическое пособие для практикующих юристов и врачей – М., 2012 г.
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России: Уч. пос. – М., 2011 г.
Медицинское право: Учебное пособие / И.А. Иванников, Н.А. Рубанова. – М.: «Дашков и К»; Академцентр, 2009.
Права пациентов на бумаге и в жизни / А.В. Ставерский. – М.: Эксмо, 2009.
Дополнительная литература:
Айвар Л.К. Правовое положение суррогатного материнства в России. Пробелы законодательства // Юридический мир. 2006. №2.
Айламазян Э.К., Исакова З.В., Корсак В.С., Шляхтенко Т.Н. Первый банк доноров ооцитов и реализация программы Донорство ооцитов // Проблемы репродукции. 2000. № 6.
Афанасьева Е.Г. Австралия. Посмертное изъятие и использование спермы //Государство и право. 2001. № 1.
Афанасьева Е.Г. Правовое регулирование искусственной репродукции в развитых странах (научно-аналитический обзор) // Государство и право. 1994. № 3.
Афанасьева Е.Г. У истоков человеческой жизни: правовые аспекты - М., 1994.
Афанасьева Е.Г., Отловски М. Дело Эвелин — размышления о первом в Австралии судебном процессе о суррогатном материнстве // Государство и право. 2000. № 4.
Баллаева Е.А. Что стоит за цифрами: репродуктивные права женщин в России и задачи женского движения./ Материалы межрегионального семинара «Репродуктивные права граждан в России: реальность и ожидания» М.,1996.
Балашов О.Н. Искусственное оплодотворение: что думает православие?// Человек. 1995. №3.
Борисов В., Синельников А., Архангельский В. Аборты и планирование семьи в России: правовые и нравственные аспекты. Опрос экспертов. – «Вопросы статистики» 1997. №3.
Брусиловский А.И. Жизнь до рождения - М.,1991.
Вспомогательные репродуктивные технологии. Регистр за 1998 год // Проблемы репродукции. 2000. № 4.
Вуд П.В. В какой степени право может контролировать клонирование человека // Государство и право. 2000. № 3.
Иваева Э.А.Институт суррогатного материнства как способ реализации репродуктивной функции человека: правовые проблемы // Медицинское право. 2009. №1.
Иваева Э.А. Суррогатное материнство: правовое и нравственное измерение проблемы // Медицинское право. 2008. №3.
Искусственное прерывание беременности в контексте конституционного права на жизнь // Сб. научных докладов и сообщений. Владимир: «Маркат». 2005.
Кириченко К.А. HYPERLINK "javascript:void(0)" К проекту федерального закона
«О вспомогательных репродуктивных технологиях и гарантиях прав граждан при их осуществлении» // Медицинское право. 2009. №1.
Кожеурова О. Б. Медицинская услуга как объект вспомогательных репродуктивных технологий // Медицинское право.2009.№ 2.
Козловская А.Э. Правовые аспекты суррогатного материнства //Гражданское право. 2006. № 2.
Линева О.И., Михайлова Г.А. и др. Абортарий или клиника для производства абортов: реальность и перспективы/ Материалы третьей российской конференции по планированию семьи «Право на репродуктивный выбор. Безопасный аборт и контрацепция» М.,1996.
Литвинова Г.И. Право и демографические процессы в СССР - М., 1981.
Максимец Т.И. Эффективность правового регулирования суррогатного материнства // Медицинское право. 2009. №1.
Павлова Ю.В. Правовые аспекты применения медицинской стерилизации как метода планирования семьи // Медицинское право. 2007. №1.
Пестрикова А.А. Проблемы договора о суррогатном материнстве // Гражданское право. 2006. № 2.
Поленина СВ. Права женщины в системе прав человека: межд. и нац. Аспект - М., 2000.
Попов А.А. Демонополизация политики планирования семьи в России. //Семья в России. 1995. № 3-4.
Попов А.А. Краткая история аборта и демографической политики в России \\ Планирование семьи в Европе.1994. №1.
Рашидханова Д.К. Проблемы правового регулирования отношений при производстве медицинского вмешательства в репродуктивные процессы человека: Дис. ... к.ю.н. Махачкала. 2005.
Романовский Г.Б. Правовое регулирование применения медицинской стерилизации // Проблемы репродукции. 2002. Т. 8. № 6.
Сергеев Ю.Д., Лебедев С.В., Павлова Ю.В., Дергачев Н.А Проект Федерального Закона «О вспомогательных репродуктивных технологиях и гарантиях прав граждан при их осуществлении» // Медицинское право. 2008. № 2.
Смирнова Т. А и др. Социальные и правовые аспекты суррогатного материнства// Медицинский журнал. Минск. 2009. №1.
Суханова Л.П. Репродуктивный процесс в демографическом развитии России.// Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2009. №4 (12).
Хазова О. Репродуктивные права в России: пределы законодательного регулирования // Конституционное право: Восточноевропейское обозрение. 2001.
Худякова О. Ю. Правила установления материнства и отцовства детей, зачатых и рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (по законодательству США) // Медицинское право. 2009. №2.
Щепин О. П., Роговина А. Г. Особенности медико-демографических процессов в Российской Федерации в первой половине XXI века// Вестник РАМН. 2008. №1.
Кириченко К.А., преподаватель кафедры гражданского права и процесса Новосибирского государственного университета
(kiksenia @ yandex.ru)
В работе предлагаются некоторые замечания по поводу предложенного на страницах журнала "Медицинское право" проекта федерального закона, посвященного вспомогательным репродуктивным технологиям.
Kirichenko K.A.
On the Draft Federal Law "On Auxiliary Reproductive Technologies and Guarantees of Rights of Citizens When Effectuating Them"
In the paper some notes on the draft federal law on assisted reproductive technologies, which have been presented in the journal "Medical Law", are offered.
Иваева Э.А., доцент кафедры уголовно-правовых и специальных дисциплин юридического факультета Московского гуманитарного университета,кандидат юридических наук
(evelina.ivaeva @ gmail.com)
Статья посвящена рассмотрению проблем этического, медицинского и юридического характера, возникающих при применении суррогатного (заменяющего) материнства. Проанализированы позиции противников и сторонников использования данного метода. Предложены пути совершенствования законодательства РФ в сфере регулирования суррогатного материнства.
Ivaeva E.A.
Institute of Surrogate Motherhood as Way of Realization of Reproductive Function of a Person: Legal Problems
The article deals with ethical, medical and legal problems arising due to application of surrogate (substitute) motherhood. The author analyses the positions of opponents and proponents of the said method; suggests ways of improving RF legislation in regulating surrogate motherhood.
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
Введение – до 5 мин.
Основная часть (учебные вопросы) – до 80 мин.
вопрос. Правовые проблемы планирования семьи. Репродуктивные права населения—15 мин.
вопрос. Правовое регулирование медицинской деятельности по искусственному прерыванию беременности – 30 мин.
вопрос. Правовые проблемы искусственного оплодотворения и суррогатного материнства – 20 мин.
вопрос. Правовые проблемы медицинской стерилизации – 15 мин
Заключение – до 5 мин.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ.
Введение.
Право на репродуктивное здоровье закреплено во Всеобщей декларации прав человека. Так, ст. 11 закрепила «право на охрану здоровья и безопасность в рабочих условиях, включая репродуктивную функцию».
Советская юридическая наука отрицала категорию репродуктивных прав, не признавая за ней качества субъективного права, хотя тема «Право и рождаемость» неоднократно поднималась в юридической печати.
Данные вопросы активно поднимаются и в 90-е гг. прошлого столетия М.Н. Малеиной. Однако в своих работах М.Н. Малеина не использует термин «репродуктивные права», через который рассматриваются такие права, как искусственное прерывание беременности, искусственное оплодотворение, медицинская помощь при бесплодии и др.
1. Правовые проблемы планирования семьи. Репродуктивные права населения.
Репродуктивные права как самостоятельные правомочия некоторыми учеными не признаются, поскольку речь идет не о субъективном праве, а о методах государственного воздействия на одну из сфер человеческой деятельности. Государство оставляет за собой возможность создавать определенный правовой режим с помощью запретов, стимулов, ограничений. Таковой ситуация остается и в настоящий момент.
Из понятия репродуктивного здоровья вытекает целая группа прав мужчин и женщин:
право иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи, а также другим методам регулирования деторождения по их выбору,
право иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые позволили бы женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и предоставили бы супружеским парам наилучший шанс иметь здорового ребенка.
Дифференциация репродуктивных прав, включающих в себя круг правомочий:
право свободно принимать ответственные решения относительно количества детей, интервалов между их рождением и времени их рождения;
право доступа к необходимым для этого информации и средствам;
право достигать высших стандартов сексуального и репродуктивного здоровья, включая право принимать решения по вопросам, касающимся репродуктивного поведения в условиях отсутствия дискриминации, принуждения и насилия.
Каждое из них соответственно будет черпать себя в самостоятельно закрепляемом различном неотчуждаемом праве человека:
право на получение информации (ст. 19 международного пакта о гражданских и политических правах, ст. 29 Конституции РФ)
право на охрану здоровья (ст. 12 Международного пакта о гражданских и политических правах, ст. 41 Конституции РФ).
Сам термин «репродуктивное право» очень абстрактен и его не следует рассматривать как открытие новых субъективных прав. В этой сфере позволительно говорить лишь о таких категориях, как «регулирование репродуктивной деятельности», «репродуктивное здоровье», как объект охраны, «репродуктивные возможности».
Российское законодательство, регулирующее репродуктивные отношения содержит много коллизий.
Правовое регулирование репродуктивной функции человека в Российской Федерации осуществляется ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» главой 6 «Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья» и изданных на его основе постановлений Правительства РФ, приказов Минздравсоцразвития РФ и других подзаконных актов.
Однако в науке данный термин получил широкое распространение, что позволяет утверждать, что в целях усовершенствования законодательства в области реализации и защиты репродуктивных прав необходимо закрепить законодательное определение репродуктивных прав, которое в настоящее время отсутствует. В общих чертах репродуктивные права граждан представляют права граждан самостоятельно и свободно от какого бы то ни было принуждения решать вопросы деторождения, иметь доступ к необходимой для этого информации и медицинской помощи.
Под репродуктивными правами понимаются права граждан на охрану репродуктивного здоровья и свободный выбор поведения в отношении рождения или отказа от рождения ребенка в браке или вне брака, а также на медико-социальную, информационную и консультативную помощь, обеспечивающую этот выбор.
Репродуктивные права женщины — это совокупность прав женщины в отношении ее репродуктивного здоровья, которые выражаются в возможности свободы выбора ею поведения в вопросе рождения или отказе от рождения ребенка как в браке, так и вне брака с учетом медицинских показателей и в соответствии с нормами действующего законодательства.
С начала 1990-х гг. в России начался процесс снижения рождаемости. За годы реформ Россия потеряла 5 млн. человек. Бесспорный факт стремительного вымирания русского и ряда других народов России, подтвержденный не только научными исследованиями, но и данными последней Всероссийской переписи населения (2002), обусловливает обязанность государства осуществлять протекционистскую политику в отношении этих наиболее демографически депрессивных народов.
Ряд юристов видят причину демографических проблем в современной России в том, что в бывшем СССР существовало значительное неравенство в экономическом, социальном развитии и финансировании регионов, населенных преимущественно русскими, и так называемых «национальных республик «СССР.
Причину демографической катастрофы многие исследователи усматривают в духовном неблагополучии общества, в нравственно-эмоциональных процессах.
Снижение рождаемости— это проблема многих европейских государств. 50% семей имеют одного ребенка, и при этом «младенческая и детская смертность в России в 4 раза выше, чем в Европе: из 1000 грудничков умирают 11-12 (в Москве— 9, но и это совсем немало). Каждый 17-й новорожденный не дотягивает до нормальной массы тела. Даже если ребенок выживает, он обречен на болезни с самого рождения». С 1992 по 2005 гг. «естественная» убыль населения в России составила 11,2 млн. человек (больше 16%).
Согласно ст. 51 ФЗ к правам семьи в сфере охраны здоровья Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства.
2. Отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оперативного родоразрешения, при наличии в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствии у отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний. Реализация такого права осуществляется без взимания платы с отца ребенка или иного члена семьи.
3. Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.
В ст. 52. определены права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья. Каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и организации торговли, осуществляется по заключению врачей в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации.
Концепция демографического развития РФ на период до 2015 г., утвержденная постановлением Правительства РФ от 24 сентября 2001 г., в числе других мер, направленных на стимулирование рождаемости и укрепление семьи, называет повышение материального благосостояния, уровня и качества жизни семьи, создание благоприятных условий для рождения, содержания и воспитания нескольких детей. Это может быть обеспечено в том числе за счет совершенствования системы выплаты пособий гражданам, имеющим детей: повышения их размеров и обеспечения адресности.
Права беременных женщин и матерей, имеющих малолетних детей, тоже охватываются системой охраны репродуктивного здоровья. В этом плане важно отметить введение в целях стимулирования ранней диспансеризации беременных женщин, способствующей своевременному выявлению патологии в развитии беременности и более успешному лечению, единовременного пособия для женщин, вставших на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до 12 недель). Это пособие выплачивается дополнительно к пособию по беременности и родам.
Пособие по беременности и родам по своему целевому назначению аналогично пособию по временной нетрудоспособности, т. к. оно по сути дела возмещает утраченный в связи с беременностью заработок, стипендию, денежное довольствие или иной трудовой доход. Вместе с тем пособия по беременности и родам имеют ряд особенностей. Подчеркивается, что беременность и роды, хотя и влекут временную нетрудоспособность, не относятся к числу заболеваний, поскольку представляют собой нормальные физиологические функции женского организма, в законодательстве они рассматриваются как самостоятельное основание для предоставления иного пособия. С юридической точки зрения беременность роды, послеродовое состояние и необходимость ухода за новорожденным влекут предоставление женщине специального отпуска, а временная нетрудоспособность предполагает лишь освобождение от работы. Все это говорит о том, что здесь мы имеем дело не с одним видом обеспечения, а с двумя самостоятельными пособиями.
В соответствии со ст. 255 ТК РФ женщинам предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 календарных дней (при многоплодной беременности— 84) до родов и 70 (в случае осложненных родов — 86, при рождении 2 и более детей — 110) календарных дней после родов. Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщинам полностью независимо от числа дней, фактически использованных до родов. Пособие выплачивается за период отпуска по беременности и родам. При усыновлении ребенка в возрасте до 3 месяцев пособие по беременности и родам выплачивается за период со дня его усыновления и до истечения 70 календарных дней (в случае одновременного усыновления 2 и более детей — 110 дней) со дня рождения ребенка (детей) (ст. 257 ТК РФ). Порядок предоставления отпусков работникам, усыновившим ребенка, утвержден постановлением Правительства РФ от 11 октября 2001 г. Им могут предоставляться отпуска по уходу за ребенком на период со дня усыновления ребенка и до истечения 70 календарных дней со дня его рождения, а при одновременном усыновлении 2 и более детей — 110 календарных дней, а также до достижения ребенком 3 лет. В случае усыновления ребенка обоими супругами указанные отпуска предоставляются одному из них. На период отпуска по уходу за ребенком до истечения 70 (а в указанных выше случаях — 110) дней со дня его рождения назначается и выплачивается пособие при усыновлении ребенка в порядке и размере, установленных для выплаты пособия по беременности и родам.
Рождение здорового потомства обеспечивается не только здоровьем матери, но и отца. Репродуктивная андрология сегодня широко представлена лишь в Скандинавских странах и в Центральной Европе. Специализированная андрологическая помощь в нашей стране только начинает развиваться. Создаются центры репродуктивной медицины, которые оказывают помощь бесплодным парам. Причины бесплодия различны. У женщин — перенесенные ранее гинекологические заболевания, аборты. У мужчин возможно секреторное (нарушение процесса выработки и созревания сперматозоидов), экскреторное (как правило, это результат травм, воспалений и других повреждений сёмявыводящих путей, которые становятся непроходимыми) и аутоиммунное (недостаточность выработки мужских половых гормонов) бесплодие. Для его лечения применяются методы микрохирургии (в том числе эндоскопической и транскатетерной), репродуктивной эндокринологии, а также искусственного оплодотворения. Важно также исключить вредное воздействие неблагоприятных производственных факторов, нормализовать ситуацию в области охраны труда.
2. Правовое регулирование медицинской деятельности по искусственному прерыванию беременности
В античные времена аборты, также как и в современности, были распространены очень широко. Платон и Аристотель одобряли их как средство предупреждения чрезмерного роста населения. Если аборт производился добровольно, то никакие санкции не применялись. Негативная оценка искусственного прерывания беременности как явления, представляющего опасность для здоровья женщины и нарушающего демографические интересы государства, была высказана впервые Цицероном, Овидием и Сенекой. Однако независимо от отношения к аборту эмбрион продолжали рассматривать как часть материнского организма.
Концепция аборта как убийства зарождается в эллинистическую эпоху и укореняется одновременно с превращением христианства в государственную религию. С ее утверждением тесно связан теоретический спор о том, является ли эмбрион душой, и если да, то с какого момента. Большинство теологов, среди них Августин и Фома Аквинский, считали, что эмбрион мужского пола приобретает человеческую душу на 40-й день после зачатия, а женского пола — на 80-100-й день. Поэтому прерывание беременности сроком до 40 дней расценивалось как менее тяжкое деяние, а после этого срока — приравнивалось к убийству. Эмбрион считался уже не частью материнского организма, а самостоятельным существом.
Одной из самых древних проблем является проблема искусственного прерывания беременности. Еще в клятве Гиппократа осуждались аборты.
В прошлом в европейских и многих других культурах аборт рассматривался как одно из тяжких преступлений. Наказанию подлежало как лицо, его производившее, так и женщина, избавившаяся или пытающаяся избавиться от плода. В эпоху раннего христианства умерщвление плода отождествлялось с убийством человека. В средние века такие действия квалифицировались как тяжкое преступление, аналогичное убийству родственника. Под влиянием церкви в XVI в. почти во всех европейских странах (Англия, Франция, Германия) производство аборта каралось смертной казнью, которая впоследствии была заменена каторжными работами и тюремным заключением.
В 1588 г. папа Сикст V разъясняет, что уничтожение любого эмбриона приравнивается к убийству. Вплоть до XVIII века в большинстве стран аборт был запрещен под страхом смертной казни. Затем санкции несколько смягчаются. Последние 20 лет ознаменовались в ряде стран частичной легализацией добровольного прерывания беременности
В России смертная казнь за изгнание плода была введена в 1649 г. и отменена столетие спустя. В царском Уложении о наказаниях уголовных и исправительных (1845-85 гг.) аборт рассматривался в главе о смертоубийстве и влек от 4 до 6 лет заключения. С древнейших времен и до начала XX в. в России фактически осуждалась обществом, государством и религией искусственное прерывание беременности. Но после прихода к власти большевиков отношение к этому явлению диаметрально изменилось. В 1920 г. Россия стала первой и единственной страной в мире, разрешившей аборты. Это происходило одновременно с антирелигиозной пропагандой и агитацией, разрушением православных храмов, репрессиями в отношении служителей церкви. Практически реализовывалась программа по планированию семьи без применения контрацептивных средств. И лишь в 1936 г. аборты были запрещены в связи с негативными явлениями в воспроизводстве населения. Аборты допускались лишь в исключительных случаях: угроза жизни женщины, при наличии тяжелых наследственных заболеваний родителей. В условиях атеистической пропаганды это не защищало общество от внебрачных связей, криминальных абортов, «материнской» смертности. В период «оттепели» в 1955 г., Указом Президиума Верховного Совета СССР аборты вновь были легализованы.
Проблема абортов в правозащитном контексте очень противоречива.
С одной стороны, встает вопрос о том, в какой степени еще не родившийся ребенок обладает правом на жизнь. С другой стороны, необходимо понять, вправе ли мать сама распоряжаться своим телом и обладает ли вытекающим отсюда правом на физическую неприкосновенность и личную жизнь.
Искусственный аборт, или искусственное прерывание беременности, является непосредственно волевым действием матери, направленным на изгнание плода из своего тела механическим или иным путем.
Полемика вокруг права женщины на искусственное прерывание беременности так остра, что часто с помощью решения законодательством этого вопроса тем или иным государством оценивается уровень демократичности общества. Ирландия к 1990 г. осталась единственной европейской страной, полностью запрещающей аборты. В католической Португалии в 1984 г. принят закон, разрешающий по решению суда прерывание беременности, явившейся следствием изнасилования или угрожающей здоровью женщины. Аналогичный закон принят в Испании в 1985 г. В Бельгии до 1990 г. аборты были полностью запрещены, но затем принят закон, легализовавший прерывание беременности сроком до 12 недель, обусловленное тяжелым душевным состоянием женщины. В Голландии, несмотря на доступность абортов, отмечается их низкий уровень. В соответствии с Актом об абортах (1981-1984 гг.) проведение операций по искусственному прерыванию беременности правомерно при наличии следующих условий:
имеются показания к аборту;
врач дает советы, но окончательное решение принимает сама женщина;
после подачи заявления должен истечь пятидневный срок («на обдумывание»);
аборт разрешается до наступления жизнеспособности плода (верхний предел — 22-я неделя беременности.В США по судебному установлению женщина вправе свободно решать вопрос об аборте в пределах трех месяцев беременности. С момента появления жизнеспособности плода проведение искусственного прерывания беременности запрещается, за исключением возникновения угрозы здоровью или жизни женщины.
В Китае в различных провинциях ситуация с рождаемостью и абортами неоднозначная. Так, в Синьцзян-Уйгурском автономном районе живут преимущественно мусульмане. Их семьи многодетны. В Китае распространены аборты по половому признаку... В результате сегодня в стране на 100 девочек рождается 117 мальчиков... (среднемировое соотношение 100: 107)... Уйгурцам позволено рожать больше: городские жители могут иметь двоих, а крестьяне и вовсе троих детей.
Правило одного ребенка распространяется в основном на титульную национальность — ханьцев, да и то на тех, у кого есть городская прописка. А если ханец-крестьянин, живет в деревне и у него родилась девочка, то через четыре года семья может завести еще ребенка.
Россия занимает первое место среди развитых стран по числу абортов. Аборт остается основным методом регулирования рождаемости потому, что недостаточна информированность населения о современных средствах контрацепции, а цена противозачаточных средств очень высока. Только 23% россиян репродуктивного возраста используют гормональные контрацептивы, тогда как в Западной Европе ими пользуются 70% женщин.
Выделяются три возможные модели отношения к абортам:
почти полный запрет абортов, с определением исчерпывающего перечня исключений;
установление системы показаний к абортам;
установление системы сроков, в рамках которых допускаются аборты.
Христианская и мусульманская религии против аборта. Что касается мнения всего российского общества по проблеме абортов и смертной казни, то им законодатели не руководствовались, т.к. оно может проявить себя в свободе выбора варианта поведения субъекта. Существует еще одна проблема, касающаяся статуса врачей, по закону обязанных делать аборты, но по убеждениям являющихся их противниками.
Согласно доктрине Русской Православной Церкви, аборт рассматривается как тяжкий грех. В основе этого воззрения лежит убежденность в том, что зарождение человеческого существа является даром Божьим, поэтому с момента зачатия (при этом тяжесть вины никак не связывается со сроком беременности) всякое посягательство на жизнь будущей человеческой личности преступно.
Распространение абортов рассматривается церковью как свидетельство моральной деградации общества. Православная Церковь ни при каких обстоятельствах не дает благословления на производство аборта. Однако, когда существует прямая угроза жизни матери, особенно при наличии у нее других детей, к женщине проявляется снисхождение. Кроме женщины, ответственность за совершение аборта ложится на отца ребенка (в случае его согласия) и врача, производящего аборт. Именно поэтому церковь неоднократно призывала государство признать право медицинских работников на отказ от совершения аборта по соображениям совести.
Разрешение в 1920 г. в России абортов привело к многим негативным последствиям, в том числе и демографическим.
Для подъема рождаемости 27 июня 1936 г. на основании Постановления ЦИК и СНК СССР аборты были запрещены. Однако эти меры спровоцировали огромное количество внебольничных, незаконных абортов, которыми причинялся значительный вред здоровью женщин и их репродуктивным функциям. В итоге 23 ноября 1955 г. был принят Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об отмене запрещения абортов». Официальное признание неэффективности запрещения тем не менее не воспринято отечественными законодателями в качестве аксиомы: время от времени возникают идеи и даже появляются соответствующие проекты нормативных актов, направленных на улучшение демографической ситуации, в том числе посредством запрещения абортов.
Современные социологические исследования показывают, что главные причины, по которым женщины решаются на прерывание беременности, это социально-экономические и, прежде всего, низкий уровень жизни.
Отпуск по беременности и родам и должное медицинское обслуживание имеют жизненно важное значение, поскольку позволяют женщине сохранять и поддерживать вместе с тем в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка.
В настоящее время в России женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Она имеет право на искусственное прерывание беременности, которое может быть совершено по ее желанию (при сроке до 12 недель), а также по социальным показаниям (при сроке беременности до 22 недель). Законодатель выделил еще один момент: по медицинским показаниям с согласия женщины прерывание беременности может производиться независимо от срока беременности.
Законодатель в ст. 56. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» где содержатся нормы права об искусственном прерывании беременности» определил:
1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.
2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.
3. Искусственное прерывание беременности проводится:
1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:
а) при сроке беременности четвертая - седьмая недели;
б) при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;
2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая недели беременности.
4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний - независимо от срока беременности.
5. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации.
6. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
7. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.
8. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 г. №736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».
Если у беременной обнаружено заболевание, которое не указано в перечне, но оно осуществляет угрозу для жизни или здоровья беременной или новорожденного, то вопрос о прерывании беременности решается индивидуально. Медицинские показания по прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание, руководителя лечебно-профилактического учреждения здравоохранения. Искусственное прерывание беременности проводится по программе ОМС в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.
До 2012 г. действовали основания для искусственного прерывания беременности перечислены в Постановлении Правительства РФ от 11 августа 2003 г. № 485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности».
К ним относились:
наличие инвалидности 1 и 2 группы у мужа или смерть мужа во время беременности жены;
пребывание женщины в местах лишения свободы;
наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;
беременность в результате изнасилования.
Еще раньше, перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденный постановлением Правительства РФ от 8 мая 1996 г. Предусматривал следующие обстоятельства, которые исключены из действующего законодательства:
пребывание ее мужа в местах лишения свободы;
признание женщины или ее мужа в установленном порядке безработными;
расторжение брака во время беременности;
отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире;
наличие у женщины статуса беженца или вынужденного переселенца;
многодетность (число детей 3 и более);
наличие в семье ребенка-инвалида;
размер дохода на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, установленного в регионе.
Сейчас, согласно Постановлению Правительства РФ от 06.02.2012 N 98 "О социальном показании для искусственного прерывания беременности" единственным Социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации.
К числу медицинских показаний для искусственного прерывания беременности относятся:
туберкулез (все активные формы), сифилис, ВИЧ-инфекция,
наличие в настоящем или в прошлом злокачественных новообразований всех локализаций,
острый и хронический лейкоз, врожденный порок сердца,
состояние физиологической незрелости (несовершеннолетие) или угасания репродуктивной системы женщины (возраст 40 лет и больше) и др.
При наличии у беременной заболевания, не указанного в перечне, но при котором продолжение беременности и роды представляют угрозу жизни или ущерба для здоровья беременной или новорожденного, вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.
Правовое ограничение на производство искусственного прерывания беременности в зависимости от возраста плода направлено не только на охрану здоровья женщины, но и на защиту человеческого эмбриона (плода). Эта позиция основана на том, что каждый гражданин самостоятельно и свободно распоряжается своим правом на здоровье.
В законодательстве намечается тенденция (пусть пока слабая), направленная на защиту неродившегося ребенка.
Декларация о медицинских абортах (Осло, 1983 г.) в качестве основополагающего принципа врача закрепила уважение к человеческой жизни с момента зачатия, что свидетельствует о признании за плодом такого блага, как жизнь.
Законодательством многих государств наложен мораторий на исследование зародышей человека. Законы ФРГ и Испании запрещают исследования на эмбрионах человека. В Великобритании, Дании, Франции исследования на эмбрионах человека ограничены. Категорически запрещены исследования на эмбрионах человека с целью получения биологического оружия.
В рекомендациях Парламентской ассамблеи Совета Европы (резолюция А 2 327/88 и А 2372/88 от 16 марта 1969 г.) и в решении Комиссии по правам человека (№ 6574/71) предусмотрено, что на «эмбрион зародыша человека при всех обстоятельствах распространяется требование уважения человеческого достоинства, таким образом, уже с этого момента права человека имеют основополагающее значение».
Предоставляя право женщине самой решать вопрос о производстве аборта, законодатель игнорирует интересы мужчины (отца зачатого ребенка), в то время как в процессе зачатия участвуют оба будущих родителя, и каждый из них обладает свободой распоряжения репродуктивными правами. Право мужчины стать отцом не защищено. «Это противоречит п. 2 ст. 31 Семейного кодекса РФ, — отмечает С. С. Шевчук, — в соответствии с которым «вопросы материнства, отцовства и другие вопросы жизни семьи решаются супругами совместно, исходя из принципа равенства супругов», а также ч. 2 п. 1 ст. 7 Семейного кодекса РФ, определившей, что «осуществление членами семьи своих прав и исполнение ими своих обязанностей не должны нарушать права, свободы и законные интересы других членов семьи и иных граждан». В связи с этим является желательным принятие семейных решений на основе взаимного согласия, тем более, при осуществлении репродуктивного выбора.
Статистика свидетельствует, что меры по запрещению абортов оказываются направленными главным образом против малообразованных, несовершеннолетних, неимущих женщин, которые не знают о различии правового регулирования прерывания беременности в разных странах или не имеют средств на поездку в другую страну. Правда, блюстителями антиабортного законодательства предпринимались разнообразные меры для того, чтобы помешать женщинам воспользоваться возможностью сделать легальный аборт в другой стране.
В перечисленных мерах нетрудно усмотреть нарушение ряда прав, получивших признание как на международном, так и на национальном уровнях: на приватность, телесную неприкосновенность, свободу передвижения и свободу слова.
Можно предположить, что с распространением новых, менее агрессивных способов прерывания беременности на ее ранних стадиях (инъекции, оральные препараты) ряд запретов и ограничений, установленных в законодательстве некоторых государств, потеряет смысл, поскольку контроль за их соблюдением станет практически невозможным. Однако необходимо учитывать, что медикаментозные аборты, которые в отличие от хирургических сопряжены с меньшим риском для здоровья женщины, проводятся только в условиях стационара, под наблюдением врачей. Препараты для прерывания беременности не продаются в аптеках. После фармакологического аборта обязательно проводится ультразвуковой контроль.
Разрешение вопроса о допустимости абортов тесно связано с определением круга профессиональных обязанностей врача, имеющим важное правовое значение. В законодательстве ряда стран закреплено право врача в соответствии со своими убеждениями не участвовать в проведении аборта. Отказ участвовать в искусственном прерывании беременности не является нарушением профессиональных обязанностей. Вместе с тем представляется, что в случаях, когда продолжение беременности угрожает жизни и здоровью женщины, аборт должен быть отнесен к стандартным лечебным мерам.
К проблеме аборта тесно примыкает проблема защиты прав и здоровья неродившихся детей, эмбрионов. Здоровье детей является величайшей ценностью для любого общества. Поэтому вред, причиненный ребенку на эмбриональной стадии развития, должен быть возмещен (например, непредоставление информации о возможности рождения неполноценного ребенка после медико-генетической консультации и т. д.). Должна ли мать нести ответственность за неправильное поведение, послужившее причиной рождения ребенка-урода (курение, употребление наркотических средств и т. п.)? Законодательство Российской Федерации не предусматривает такой ответственности. Эта проблема находится на стыке права и морали и подлежит дальнейшему обсуждению.
Согласно Приказа Минздрава от 01.11.2012 №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»Порядок оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности

101. Искусственное прерывание беременности, в том числе несовершеннолетним, проводится врачом-акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".
102. Искусственное прерывание беременности проводится при наличии информированного добровольного согласия женщины.
Искусственное прерывание беременности у несовершеннолетних младше 15 лет, а также несовершеннолетних, больных наркоманией младше 16 лет, проводится на основе добровольного информированного согласия одного из родителей или иного законного представителя.
103. Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу-акушеру-гинекологу, а в случае его отсутствия к врачу общей практики (семейному врачу), медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта.
104. При первичном обращении женщины для искусственного прерывания беременности по желанию женщины или по социальному показанию врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При отсутствии кабинета медико-социальной помощи (Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший специальное обучение, на основе информированного добровольного согласия женщины.
Правила организации деятельности Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, определены приложениями N 31 - 33 к настоящему Порядку.
105. Врач-акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением на искусственное прерывание беременности производит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний.
Искусственное прерывание беременности не проводится при наличии острых инфекционных заболеваний и острых воспалительных процессов любой локализации, включая женские половые органы. Прерывание беременности проводится после излечения указанных заболеваний.
При наличии других противопоказаний (заболевания, состояний, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально консилиумом врачей.
106. Перед направлением на искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель рекомендуется микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, УЗИ органов малого таза.
107. Искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода на основании информированного добровольного согласия женщины.
При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.
При использовании хирургического метода искусственного прерывания беременности рекомендуется вакуумная аспирация.
108. Прерывание беременности медикаментозным методом проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи с периодом наблюдения не менее 1,5 - 2 часов после приема препаратов.
109. Прерывание беременности в сроке до двенадцати недель хирургическим методом проводится в условиях дневных стационаров медицинских организаций и в стационаре. Продолжительность наблюдения женщины в условиях дневного стационара после произведенного без осложнений прерывания беременности определяется лечащим врачом с учетом состояния женщины, но составляет не менее 4 часов.
Искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беременность), миомой матки, хроническими воспалительными заболеваниями с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов и другой гинекологической патологией, при наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний, тяжелых аллергических заболеваний (состояний) производится в условиях стационара.
110. Перед хирургическим прерыванием беременности у первобеременных женщин во всех сроках, а у повторно беременных после восьми недель и при наличии аномалий шейки матки (врожденных или приобретенных в результате оперативных вмешательств или травм) проводится подготовка шейки матки.
111. Контроль опорожнения полости матки осуществляется путем визуализации удаленных тканей. При необходимости выполняется УЗИ и (или) определение бета-субъединицы хорионического гонадотропина количественным методом в динамике.
112. Вопрос об искусственном прерывании беременности по социальному показанию решается комиссией в составе руководителя медицинской организации, врача-акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Комиссия рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача-акушера-гинеколога о сроке беременности, документы, подтверждающие наличие социального показания для искусственного прерывания беременности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2012 г. N 98 "О социальном показании для искусственного прерывания беременности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 7, ст. 878).При наличии социального показания для искусственного прерывания беременности комиссией выдается заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью медицинской организации.
113. Для подтверждения наличия медицинских показаний для прерывания беременности, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. N 736 (зарегистрирован Минюстом России 25 декабря 2007 г. N 10807), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. N 1661н (зарегистрирован Минюстом России 3 февраля 2012 г. N 23119), в медицинских организациях формируется комиссия в составе врача-акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание (состояние) беременной женщины, являющееся медицинским показанием для искусственного прерывания беременности, и руководителя медицинской организации (далее - Комиссия).
Персональный состав Комиссии и порядок ее деятельности определяется руководителем медицинской организации.
При наличии медицинских показаний для проведения искусственного прерывания беременности Комиссией выдается заключение о наличии у беременной женщины заболевания, являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, заверенное подписями членов Комиссии и печатью медицинской организации.
114. Перед направлением на искусственное прерывание беременности во II триместре проводится обследование: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови, определение антител к бледной трепонеме в крови, определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, анализ мочи общий, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, УЗИ матки и придатков трансабдоминальное (трансвагинальное), регистрация электрокардиограммы, прием врача-терапевта. По показаниям проводятся консультации смежных врачей-специалистов.
115. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при обязательном наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).
116. Прерывание беременности (родоразрешение) по медицинским показаниям с 22 недель беременности проводится только в условиях акушерского стационара, имеющего возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине с учетом основного заболевания и новорожденному, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела.
117. Для прерывания беременности сроком более двенадцати недель рекомендуется как хирургический, так и медикаментозные методы.
118. Перед хирургическим абортом при сроке беременности более двенадцати недель всем женщинам проводится подготовка шейки матки.
119. Хирургический аборт во втором триместре рекомендуется проводить под контролем УЗИ.
120. При наличии признаков неполного аборта и (или) обнаружении остатков плодного яйца независимо от примененного метода искусственного прерывания беременности проводится вакуумная аспирация или кюретаж.
После выделения плаценты проводится ее осмотр с целью определения целостности.
121. При прерывании беременности в сроке 22 недели и более при наличии врожденных аномалий (пороков развития) у плода, несовместимых с жизнью, перед искусственным прерыванием беременности проводится интракардиальное введение хлорида калия или дигоксина.
122. Всем женщинам, которым выполняется хирургический аборт, проводится антибиотикопрофилактика.
При проведении медикаментозного аборта антибиотикопрофилактика проводится при высоком риске возникновения воспалительных заболеваний.
123. Искусственное прерывание беременности осуществляется с обязательным обезболиванием на основе информированного добровольного согласия женщины.
124. После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от метода прерывания беременности проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата.
125. После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого обсуждаются признаки осложнений, при которых женщина обязана незамедлительно обратиться к врачу; предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, а также по предупреждению абортов и необходимости сохранения и вынашивания следующей беременности.
126. После искусственного прерывания беременности контрольный осмотр врача-акушера-гинеколога при отсутствии жалоб проводится через 9 - 15 дней.

3. Правовые проблемы искусственного оплодотворения и суррогатного материнства
В настоящее время увеличивается число бесплодных пар. По оценкам ВОЗ в развитых странах он достигает 20%. В 1993 г. с принятием Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан появилась специальная статья «Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона» (ст. 35). Закон пошел по пути закрепления самостоятельного субъективного права. Определен и субъект правомочия — совершеннолетняя женщина детородного возраста.
В определении субъекта содержатся две корректировки: совершеннолетие (18 лет); детородный возраст, т.е. «фертильный возраст» (способность к деторождению). Искусственные методы репродукции осуществляются путем операций, при помощи которых в организм женщины вносится искусственным путем половая клетка мужа (гомологическая инсеминация) либо используется экстракорпоральное оплодотворение «в пробирке»), после чего эмбрион переносится в организм биологической матери, или донора. Искусственное оплодотворение методом инсеминации состоит в оплодотворении яйцеклетки женщины в теле матери при отсутствии полового контакта, т.е. путем внесения сперматозоидов с помощью технических средств.
Механизм экстракорпорального оплодотворения предусматривает гиперстимуляцию яичников, изъятие яйцеклеток, отбор семени, оплодотворение, выращивание эмбриона в культуре и последующую пересадку эмбриона.
Суть суррогатного материнства заключается в том, что женщина с помощью искусственного оплодотворения соглашается выносить и родить ребенка для супружеской пары, которая не в состоянии по состоянию здоровья иметь детей.
До февраля 2003 г. в России основным документом регулирующим эти отношения, был Приказ № 301 Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. «О применении методов искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия». В настоящее время правовую основу составляет новый Приказ № 67 от 26.02. 2003 г. «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».
Согласно ст. 55 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», касающейся применения вспомогательных репродуктивных технологий:
1. Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).
2. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
4. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.
5. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
6. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей.
7. Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование.
8. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют право на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных.
9. Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.
10. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.
Приказ № 67 закрепил основы донорства ооцитов эмбрионов, а также порядок их криоконсервации.
В новом приказе получил правовое отражение случай, когда у пациентов программы экстракорпорального оплодотворения после рождения ребенка остаются в банке неиспользованные эмбрионы. Эти эмбрионы могут использоваться только по свободному решению и письменному информированному согласию таких пациентов. Реципиентам в этом случае должен быть представлен фенотипический портрет доноров.
Российское законодательство не запрещает одинокой женщине воспользоваться правом на искусственное оплодотворение.
Одновременно замужняя женщина не может воспользоваться правом на искусственное оплодотворение без письменного согласия на то супруга, которое является обязательным условием для проведения операции.
В настоящее время Семейный кодекс РФ однозначно урегулировал данный вопрос об обязательности согласия супруга (ст. 51).
Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона могут быть осуществлены только в учреждениях, получивших лицензию на данный вид деятельности и специалистами, имеющими сертификат на указанный вид деятельности. Основы об охране здоровья граждан не содержат запрета на соискание такой лицензии для негосударственных учреждений.
Сведения о проведении искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.
Заявление-обязательство супругов хранится постоянно в отдельной папке течение 10 лет в учреждении, где производилась искусственная инсеминация. По требованию супругов (женщины) заверенная копия выдается на руки.
Российское законодательство об охране здоровья граждан предусматривают, что женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, представляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.
Российское законодательство разрешает также проблему юридических отношений ребенка и его родителей. Статья 47 Семейного кодекса РФ указывает на общее правило: «права и обязанности детей и родителей основываются на происхождении детей, удостоверенном в установленном законом порядке». Как быть, когда в отношениях присутствует донор? Статья 51 Семейного кодекса РФ говорит только о записи родителей ребенка в книге записей рождений. Статья 52 дополняет: «супруг, давший в порядке, установленном законом, согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или имплантацию эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства». Семейный кодекс умалчивает, а вправе ли донор оспорить отцовство, предъявив права на рожденного ребенка. В российское семейное законодательство необходимо внести изменения, которые определили бы статус доноров спермы и ооцитов.
Законодательство РФ об охране здоровья граждан говорит только о праве женщины-реципиентки. Гарантии донора, его права как таковые в тексте отсутствуют. Статья 1 закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в том случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья; о восстановлении здоровья можно говорить лишь в том случае, если согласиться, что есть такое понятие, как репродуктивное здоровье.
В перечне объектов трансплантации ооциты и эмбрионы отсутствуют.
Специально следует оговорить правовое положение донора в таких операциях. При искусственном зарождении взаимодействие врач — пациент — донор проблематичнее, чем при трансплантации иных органов и тканей. При трансплантации крови, костного мозга, почки, роговицы глаза органы и ткани нейтральны по отношению к реципиенту. Необходимо только, чтобы они были совместимы и получены от практически здорового донора. Может быть, из-за такого правового вакуума и возникают в прессе негативные публикации, пугающие общественность монстрами-врачами. По-видимому, некий вакуум должен быть ликвидирован путем внесения изменений в Основы об охране здоровья граждан.
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан умалчивают и о гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения за причинение вреда. Сдержанный подход обусловливает введение ряда ограничений на использование методики искусственного оплодотворения в РФ.
Во-первых, правом на проведение операций должны обладать только государственные клиники, имеющие специальные лицензии.
Во-вторых, необходимо создать специальный этический комитет, перед которым отчитываются клиники и который должен подготавливать ежегодный отчет о развитии репродуктивных технологий.
В-третьих, законодательно должен быть закреплен круг субъектов, которые имеют право на обращение за специальной медицинской помощью.
В-четвертых, следует очертить круг составов преступлений в этой сфере в целях устранения декларативности норм основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Рассматривая регулирование репродуктивных возможностей, надо сказать и о проблеме «суррогатного материнства», когда супружеская пара заключает договор с женщиной, которой производят искусственное оплодотворение спермой мужа. Если бесплодны и жена, и муж, в качестве образца берется сперма донора.
Впервые об успешном суррогатном материнстве было заявлено в 1980 г. Первопроходцем стала 37-летняя Элизабет Кейн из штата Иллинойс. У будущей матери была заблокирована фаллопиева труба, поэтому она не могла иметь детей. С Кейн был заключен договор, по которому ей проводилось искусственное оплодотворение. Сама Кейн имела троих детей.
Суррогатное материнство влечет за собой огромное количество нерешенных этико-правовых проблем.

Использование данного метода в нашей стране возможно только по медицинским показаниям, перечисленным Приказе Минздрава РФ от 30.08. 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»
Показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) являются:
а) бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9 - 12 месяцев с момента установления диагноза;
б) заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.
22. Ограничениями к применению программы ЭКО являются:
а) снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования яичников и уровня антимюллерова гормона в крови);
б) состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства;
в) наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный с X-хромосомой, амиотрофия невральная Шарко - Мари и другие) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики).
23. На пациентов, которым проводится базовая программа ВРТ (ЭКО), оформляется вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ по форме согласно приложению N 3.
24. Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:
а) стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов фармакотерапевтических групп гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, аналогов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, при этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов мониторинга ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции;б) пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом), метод обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом при условии получения информированного добровольного согласия пациентки;
в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера);
г) культивирование эмбрионов;
д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного добровольного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей).
25. Решение о дальнейшей тактике (донорство, криоконсервация, утилизация) в отношении лишних половых клеток (эмбрионов) принимает лицо, которому принадлежат данные половые клетки (эмбрионы), с оформлением письменного согласия и договора о донорстве и криоконсервации с указанием срока их хранения.
26. Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла проводится лекарственными препаратами фармакотерапевтических групп производных прегнена и прегнадиена в соответствии с инструкцией по применению.
27. Диагностика беременности путем проведения исследования уровня хорионического гонадотропина в крови или в моче осуществляется через 12 - 14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности проводится с 21 дня после переноса эмбрионов.
28. В случае диагностики многоплодной беременности в целях профилактики осложнений во время беременности, родов и в перинатальном периоде у новорожденных, связанных с многоплодием, проводится операция редукции эмбриона(ов) при наличии информированного добровольного согласия по форме согласно приложению N 13.
29. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется женщиной с учетом рекомендации лечащего врача.
30. Выбор сохраняемых и подлежащих редукции эмбрионов должен проводиться с учетом данных ультразвукового исследования, характеризующих их состояние, в сроке до 12 недель беременности.
31. Доступ к эмбрионам (трансвагинальный, трансцервикальный, трансабдоминальный) и метод прекращения их развития выбирается в каждом конкретном случае лечащим врачом.
32. Абсолютными противопоказаниями для проведения операции по уменьшению числа развивающихся эмбрионов являются острые воспалительные заболевания любой локализации.
33. Относительным противопоказанием для проведения операции по уменьшению числа развивающихся эмбрионов является угроза прерывания беременности.
Такими показаниями являются:
отсутствие матки (врожденное или приобретенное);
деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;
соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;
неудачные повторные попытки экстракорпорального оплодотворения при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.
Несмотря на то, что данный метод применяется в России на протяжении длительного времени, продолжаются дискуссии с точки зрения религии, права, философии по поводу установления происхождения ребенка, родившегося у суррогатной матери, а также допустимости вынашивания ребенка на коммерческих началах. На роль суррогатных матерей, как правило, соглашаются женщины, испытывающие материальные затруднения, надеющиеся за счет причитающегося вознаграждения решить эту проблему, хотя это может быть чревато для здоровья. Что касается оплаты «услуг» суррогатной матери, то этот вопрос целесообразно решать по соглашению сторон. Правильным было бы ввести обязательную компенсацию возникающих расходов (медицинское обслуживание, питание и т. п.) у суррогатной матери.
Дискуссионным является вопрос установления отцовства и материнства в отношении ребенка, родившегося у суррогатной матери. В настоящее время российское законодательство исходит из того, что матерью ребенка является та женщина, которая его родила (п. 4 ч. 2 ст. 51 СК РФ). Согласие женщины, родившей ребенка (суррогатной матери), должно быть выражено в письменной форме и удостоверено руководителем медицинского учреждения, в котором была произведена имплантация эмбриона. Супругам в таком случае должна быть выдана справка медицинского учреждения о рождении у них ребенка для представления в органы загса для регистрации у них ребенка. Если женщина, родившая ребенка (суррогатная мать), отказывается дать свое согласие на запись других лиц в качестве родителей ребенка и хочет оставить ребенка у себя, она на основании справки медицинского учреждения, в котором произошли роды, сама регистрирует в органах загса рождение ребенка и записывается матерью этого ребенка.
Если суррогатная мать состоит в браке, запись об отце производится в общем порядке. Если суррогатная мать не замужем, производится на общих основаниях; она должна в равной степени быть признана имеющей право подать совместное заявление о регистрации ребенка с мужчиной, желающим быть записанным отцом ребенка. Возникает ситуация, что биологические родители не имеют права на выношенного другой женщиной ребенка.
Это приводит к различным злоупотреблениям, к возможности психологического давления со стороны суррогатной матери в целях получения дополнительного материального вознаграждения.
Цель искусственного оплодотворения — профилактика бездетности. Поэтому матерью надо признать ту женщину, на лечение которой направлено искусственное оплодотворение. Другая женщина, принявшая участие в достижении этой цели, является донором, независимо от того, отдает ли она яйцеклетку заявительнице на искусственное оплодотворение или вынашивает ребенка, поскольку заявительница сама неспособна родить по состоянию здоровья. С ростом числа детей, родившихся в результате подобных репродуктивных методов, потребуются более четкие механизмы правового регулирования прав и законных интересов детей, суррогатной матери, биологических родителей.
Дефекты медицинской помощи, связанные с репродуктивной функцией человека, также могут приводить к нарушению гражданских прав, что даже при отсутствии признаков преступления позволяет предъявить иск врачу или медицинскому учреждению.
Донорство спермы может быть как безвозмездным, так и возмездным. Оно основано на началах добровольности. Донор выражает свое согласие в письменном заявлении-обязательстве, которое подписывает, кроме него, также главный врач учреждения здравоохранения. Донором не может быть носитель генитальной инфекции или лицо, наследственность которого трудно проверить. Следует также учитывать риск рождения неполноценного ребенка, связанный с работой донора во вредных производствах (с химикатами, радиоактивным излучением и т. п.). Донор письменно обязуется не скрывать перенесенных им заболеваний, известных ему, и сообщать правдивые сведения о своей наследственности. Он должен соблюдать режим, предписанный врачом, уведомлять об изменениях в состоянии своего здоровья.
Если раньше был общий перечень показаний для проведения искусственной инсеминации, то сейчас эти показания разделены в зависимости от того, проводится это спермой мужа или донорской спермой.
Донорскую сперму допустимо использовать только в криоконсервированном виде после получения повторных (через 6 месяцев) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, гепатит, сифилис.
Впервые приказ № 67 определил возраст возможного донора — это лица от 20 до 40 лет.
Закреплено новое основание для прекращения использования донора для реципиентов определенного региона — рождение от него 20 детей на 800 тыс. населения. Приказ 1993 г. предусматривал возможность возникновения шокоподобной реакции при введении спермы в полость матки. Новая инструкция расширяет перечень возможных осложнений: это и аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции; внутреннее и наружное кровотечение; острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы; многоплодная маточная беременность.
3. Правовые проблемы медицинской стерилизации
Согласно ст. 55 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в России разрешена медицинская стерилизация, которая определяется как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным.
Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Псокольку возможна стерилизация по медицинским показаниям, то этом случае (при наличии согласия гражданина) операция проводится независимо от возраста и наличия детей. Разрешается стерилизация как мужчин, так и женщин. Перечень медицинских показаний определяется Минздравсоцразвитием. Так, перечень, утвержденный для женщин, включает 55 заболеваний, таких, как хроническая ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, умственная отсталость, стеноз трахеи, повторное кесарево сечение при наличии детей и т. д.
Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на указанный вид деятельности.
Данные условия не однозначны с правовой точки зрения. Медицинская стерилизация должна осуществляться с согласия совершеннолетнего гражданина без возрастных ограничений, так как иное противоречит праву гражданина распоряжаться своим здоровьем. Предпринятые российским законодателем ограничения на осуществление медицинской стерилизации противоречат нормам Заявления Всемирной медицинской ассоциации о праве женщины на использование контрацепции (1994 г.), в которых признано, что нежелательная беременность может оказать влияние на здоровье женщины и детей. Необходимость наличия двух детей как условие реализации права на медицинскую стерилизацию противоречит принципу недопустимости произвольного вмешательства в дела семьи и праву супругов самостоятельно решать вопросы материнства и отцовства (п. 1 ст. 1 и п. 2 ст. 31 СК РФ). По действующему российскому законодательству для медицинской стерилизации достаточно согласия лица, решившегося на соответствующее вмешательство. Поэтому другой супруг может и не узнать о предпринятой стерилизации другим супругом, что может нарушить его права. Справедливым является решение вопроса в законодательстве Финляндии, где лицо, находящееся в браке, должно информировать супруга о намерении провести медицинскую стерилизацию.
Правовое решение искусственного прерывания беременности наряду с регуляцией других функций репродуктивной деятельности человека, — важный, нередко неизбежный способ планирования семьи и сохранения здоровья женщины. Принципы этого регулирования решены законодательно, внебольничное его применение опасно для здоровья и жизни женщины и поэтому противоправно. Это должно быть известно как врачам, так и пациентам.
Операция медицинской стерилизации проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на данный вид деятельности.
Проводится медицинская стерилизация как мужчин, так и женщин.
Ранее действовал Приказ Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 303 «О применении медицинской стерилизации граждан» закрепляющий, которым была утверждена Инструкция о порядке разрешения операции медицинской стерилизации граждан. В настоящее время он отменен и данные вопросы регулируются Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 марта 2009 г. № 121н.
Решение о производстве стерилизации при наличии письменного согласия принимается комиссией в составе не менее трех специалистов, в которую входят врач акушер-гинеколог (для мужчин — уролог), врач той специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководитель учреждения (отделения) здравоохранения. Проводится она в гинекологическом отделении для женщины и в урологическом — для мужчины обычно по месту лечения. Самый распространенный способ стерилизации— перевязка и частичное иссечение семенных протоков, что требует несложного хирургического вмешательства, проводимого иногда в амбулаторных условиях.
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан допускает медицинскую стерилизацию только с согласия гражданина и Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» не содержит каких-либо специальных правил, посвященных проведению медицинской стерилизации лиц, страдающих психическими заболеваниями.
Согласно принятым ООН 17 декабря 1991 г. Принципам защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, стерилизация в отношении этих больных не должна применяться в качестве лечения психического заболевания. Психически больное лицо, согласно п. 13 Принципов, может быть подвергнуто серьезному медицинскому или хирургическому вмешательству только в случаях, если это допускается внутригосударственным законодательством.
Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, тем более, принудительной стерилизации, которая использовалась в фашистской Германии, где по решению суда выносились судебные приговоры, разрешающие стерилизацию в отношении умственно неполноценных и душевнобольных, страдающих наследственными болезнями и физическими недостатками. Нюрнбергский процесс причислил эту проводимую государством стерилизацию к преступлениям против человечества.
В России стерилизацией пользуется менее 1% населения. В Китае, в связи с критическим ростом населения, существует государственная программа по ограничению рождаемости, поэтому этот способ контрацепции так же поощряется, как и другие.
Добровольной стерилизацией в Китае пользуются 5% женщин и мужчин. Однако с точки зрения теории естественного права медицинская стерилизация является нарушением права на воспроизводство.
На практике иногда имеют место случаи неудавшейся медицинской стерилизации либо прерывания беременности. Так, в 1980 г. в Германии виновно и неправильно была произведена стерилизация женщины, вследствие чело у нее родился ребенок. Федеральный суд удовлетворил иск супругов о возмещении расходов на содержание родившегося ребенка (по тарифам, установленным действующим законодательством на содержание внебрачных детей до достижения ими 18-летнего возраста) и больничных расходов. Очевидно, что материальный вред, причиненный супругам рождением ребенка после неправильно произведенной стерилизации, может выражаться в расходах на содержание ребенка. Такие расходы не приравниваются к алиментам и не могут рассчитываться со ссылкой на Семейный кодекс, но в каждом конкретном случае суд мог бы выбрать различную методику подсчета. На сегодня подобных исков в практике не было. Возможно также взыскание в пользу супругов материального вреда, состоящего в расходах на проведение операции, и морального, возникшего в связи с незапланированной беременностью, неудобствами, дискомфортным состоянием, страхом перед рождением неполноценного ребенка.
Заключение – до 5 мин.
В связи со сложной демографической ситуацией в РФ репродуктивные права граждан приобретают все большую значимость, как для самих граждан, так и для государства, которое заинтересовано в увеличении количества граждан.
Лекция разработана « » 20 г.
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПРИБОРОСТРОЕНИЯ И ИНФОРМАТИКИ
Кафедра государственного и международного права
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________(__________)
«___»_________20 __г.
Для студентов ___ курса факультета УП
Специальности 030501

Шеяфетдинова Наталья Александровна, к.ю.н., доцент
(ученая степень, ученое звание, фамилия и инициалы автора)
ЛЕКЦИЯ № 6
Медицинскому праву
по ________________________________________
(шифр и наименование учебной дисциплины)
Основы медицинской этики
ТЕМА _____________________________________________________
(наименование темы лекции)
Обсуждена на заседании кафедры
(предметно-методической секции)
«__»___________20 __г.
Протокол № __
МГУПИ – 2013 г.
Тема лекции: основы медицинской этики
Учебные и воспитательные цели:
Определить основные понятия темы;
Определить логическую взаимосвязь между основными категориями рассматриваемой темы
Время: 2 часа (90 мин.).
Литература (основная и дополнительная):
Нормативная база:
Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека. Принята Резолюцией 36. Генеральная конференция ЮНЕСКО. 33-й сессии от 19.10. 2005 г.
О принципах медицинской этики. Резолюция 37/194 Генеральной Ассамблеи ООН от 18.12.1982 г.
Конвенция о защите прав человека и основных свобод (Рим, 4 ноября 1950 г.) (с изменениями от 21 сентября 1970 г., 20 декабря 1971 г., 1 января, 6 ноября 1990 г., 11 мая 1994 г.) ETS № 005.
Положение о медицинской этике в условиях бедствий. Принято 46-й Генеральной ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (Стокгольм, Швеция) сентябрь 1994 г.
Конституция РФ. Принята 12.12.1993 г. (в действующей редакции).
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 20.06.1992 г. № 4180-1 (в действующей редакции).
Основная литература:
Акопов В.И. Медицинское права: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: Учебно-практическое пособие для практикующих юристов и врачей – М., 2012 г.
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России: Уч. пос. – М., 2011 г.
Медицинское право: Учебное пособие / И.А. Иванников, Н.А. Рубанова. – М.: «Дашков и К»; Академцентр, 2009.
Права пациентов на бумаге и в жизни / А.В. Ставерский. – М.: Эксмо, 2009.
Дополнительная литература:
Бадалян Л.О. Проблемы деонтологии и врачебной этики в неврологи/ Медицинская этика и деонтология - М.1983.
Громов А.П. Врачебный долг, врачебная ответственность, врачебная тайна. Деонтология в медицине /Под редакцией Петровского Б.В. в 2-х томах. - М.: Медицина, 1988. Т.1.
Губенко М.И. Правовые основы профессиональной этики медицинских работников // Медицинское право. 2008. № 4.
Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., Якиревич И.А. Этические и правовые проблемы оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях. // Медицинское право. 2008. № 4.
Гусейнов А.А. О прикладной этике вообще и эвтаназии в частности //Философские науки. 1990. № 6.
Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний. «Этюды критической медицины», т.4. Изд.: ПетрГУ. 1998.
Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. - М.: Медицина - 1990.
Индейкин Е.Н. Об этичности лжи во благо больного// Медицинское право и этика. 2000. № 3.
Индейкин Е.Н. Этика умирания // Медицинское право и этика. 2000. № 3.
Козак В.С. Этико-правовые функции профессиональных медицинских объединений и других общественных организаций медицинских работников // Медицинское право и этика. 2000. № 3.
Котельников Г.П. Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, Россия, г. Самара, 23-24 июня 2004 г. под общ. ред. Г. П. Котельникова, Ю. Д. Сергеева, В. В. Сергеева - Самара. 2004.
Лещинский Л.А. Медицинская этика и деонтология: Учебное пособие. - Изд-е 2-е. - Ижевск: «Экспертиза» – 2002.
Лопатенков Г.Я. Ваше право, доктор: очерки врачебного правопонимания - СПб.: БХВ-Петербург, 2005.
Лучкевич В.С., Микиртичан Г.Л. и др. Проблемы медицинской этики в хирургии. - СПб.: СПбГМА. – 2000.
Медицина, этика, религия и право: Материалы конференции / Сост. В.И. Шамшурин. М.: Международный университет (в Москве), 2000.
Медицинский кодекс врача России. Принят на Ассоциации врачей России в 1997.
Мыльникова И.С. Этико-правовые основы рационирования медицинской помощи. // Медицинское право и этика. 2000. № 4.
Нежметдинова Ф.Т., Исланова Н.Н. Право и медицина: биоэтические основы. – Казань, 1998.
Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. - М.: Медицина, 2003.
Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов. - М.: АНМИ. 2001.
Пелипас В.Е. Этические проблемы в практической наркологии // Медицинское право и этика. 2000. № 3.
Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. - Москва: изд. «Триумф», 2002.
Петросян М.Е. Врач и пациент: этико-правовой аспект. - М., 1990.
Правительственная этика, деловая этика, медицинская этика / Отв. ред. И.Л. Галинская - М.: ИНИОН. 1993.
Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Россия, г. Самара, 23-24 июня 2004 г. - Самара: ООО «Офорт», ГОУВПО «СамГМУ». 2004.
Риффель А.И. Юридическая оценка этического поведения врача //Медицинское право и этика. 2008. № 2.
Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. Учебник. - М.: Библейско-богословский институт св. Апостола Андрея. 2002.
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Биоэтика – нетрадиционный источник медицинского права // Медицинское право. 2007. № 2.
Силуянова И.В. Биомедицинская этика в системе медико-биологических знаний. //Медицинское право и этика. 2000. № 2.
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 2001.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности - М. 2007.
Созинов А.С., Гурылева М.Э., Нежметдинова Ф.Т. Этические комитеты: роль и место в современном обществе. Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Член-корр. РАМН проф. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2005.
Тищенко П.Д. Новая этика для новой медицины. // Медицинское право и этика. 2000. № 1.
Филатов В.Б., Коротких Р.В., Лукова Н.Х. Этические и правовые основы во взаимоотношениях врача и пациента //Здравоохранение. 2001. № 3.Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Зазвонов М.Н. К вопросу о востребованности эвтаназии в современном обществе // Медицинское право. 2008. №1.
Этический кодекс медицинской сестры России, принят на Ассоциации медицинских сестер России в 1997 г.
Тема 6:
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
Введение – до 5 мин.
Основная часть (учебные вопросы) – до 80 мин.
вопрос. Сущность и история медицинской этики – 15 мин.
вопрос. Этико-правовые основы медицинской деятельности - 15 мин.
вопрос. Этикет в медицине - 5 мин.
вопрос. Этические проблемы в медицине -- 20 мин.
вопрос. Кодекс врачебной этики РФ – 25 мин.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ
Введение.
Основы деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от не выздоровевших в течение года. Гиппократ также считал, что лечение безнадежных больных ведет к потере врачебного авторитета.
1. сущность и история медицинской этики
Медицинская этика исследует понятия о врачебном долге (Деонтология), о заболеваниях и их осложнениях, связанных с действиями медицинского персонала .
Термин «деонтология» предложен английским социологом и юристом Иеремией Бентамом (J. Bentham) в XIX веке для обозначения теории нравственности. Термин «деонтология» происходит от греческих слов: «deontos» - должное, надлежащее и «logos» - знание, и означает совокупность нравственных норм профессионального поведения медицинских работников.
Деонтология включает в себя вопросы:
соблюдения врачебной тайны;
меры ответственности медицинского работника за жизнь и здоровье больного;
взаимоотношения медицинских работников между собой и др.
Согласно принципам деонтологии в отношении к больному медицинский работник должен проявлять максимум внимания и приложить все свои знания, чтобы восстановить здоровье или принести облегчение больному в его страданиях, создать контакт между ним и врачом, избегать в присутствии больного разговоров и рассуждений с коллегами, персоналом и самим больным по поводу его заболевания. Однако из века в век этические основы медицинской деятельности претерпевают трансформацию.
История медицинской этики (деонтологии)
Нравственные требования к людям, занимавшимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к 18 в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне. Вопросы деонтологии медицины нашли отражение и в древнейших памятниках индийской литературы — в своде законов Ману (около 2 в. до н.э. — 1 в. н.э.) и в Аюрведе (Науке жизни; 9—3 вв. до н.э.). Существуют три редакции Аюрведы — этой медицинской энциклопедии древности; наиболее полная принадлежит врачу Сушруте. В одной из книг Аюрведы говорится, каким должен быть врач, как следует ему себя вести, как и что говорить больному. Обращает на себя внимание дифференцированный подход к больным: можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но в то же время нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи. С появлением социального неравенства отношение больных к врачам становится неоднозначным: представители господствующих классов видели в них слуг, а угнетенных классов — господ.
Огромное влияние на развитие Д. м. оказали врачи Востока. Ибн-Сина (Авиценна) — создатель «Канона врачебной науки», рассматривая различные стороны врачебной деятельности, подчеркивал неповторимость и индивидуальность обращающихся за медпомощью: «... Каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично». Ибн-Сине также приписывают изречение: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва». Одной из главных идей «Канона врачебной науки» является необходимость предупреждения болезни, на что должны быть направлены усилия и врача, и больного, и здорового. Примечательно, что издавна проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания. Так, врач и писатель Абу-ль-Фарадж, живший в 13 в., сформулировал следующее обращение к заболевшему: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем». Большое значение наравне с требованиями к личности врача, его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), придавалось необходимости постоянного самоусовершенствования, ибо малоквалифицированный врач может нанести больному вред, что является грубым нарушением моральных норм врачевания.
Путь любой науки сложен, а медицины - особенно. Ведь она, как ни одна другая область знаний, не затрагивает саму жизнь людей. Зачастую медицинские открытия не только успешно излечивают конкретных больных, но и влияют на мировоззрение общества в целом.
На взаимоотношения медицины и общества существуют две противоположные точки зрения. Сторонники первой считают, что косное общественное мнение тормозит прогресс медицины. Поборники второй убеждены, что развитие медицины нарушает гармоничное единство природы и человека, является основной причиной ослабления человечества в целом и даже может привести его к вырождению. В самом деле, с одной стороны, люди стали здоровее - увеличилась продолжительность жизни, современный человек по сравнению с древними предками крупнее, крепче. А с другой - лекарства и вакцины «отучили» организм самостоятельно бороться с болезнями.
Однако медицина и общество не противостоят друг другу, находясь в сложном взаимодействии. Медицина вольно или невольно влияет на общество, изменяя его. От соблюдения медицинских норм в разных сферах деятельности людей зависят жизнь и здоровье каждого, и общество заинтересованно их учитывать.
Нужно сказать и о гуманизирующем влиянии медицины. Достаточно вспомнить, сколько усилий понадобилось приложить врачам, чтобы объяснить обществу, казалось бы, очевидные вещи: ВИЧ-инфицированные люди не должны быть изгоями, психические расстройства - болезни, а не пороки, и они требуют лечения, а не наказания.
Однако и общество диктует медицине свои требования. Они тормозят ее развитие, но в разумных пределах - ведь результат любого процесса, если он протекает бесконтрольно, непредсказуем, а порой трагичен. Развитие гинекологии поставило задачу ограничения абортов. Успехи реаниматологии поставили перед обществом и врачами вопрос, до каких пор нужно продолжать оживление уже неспособного к жизни организма. Достижения генетической медицины вызвали споры о той грани, которую не должны переступать ученые в экспериментах с клонированием. Под давлением общественности врачи уже в XX в. начали с особой строгостью подходить к внедрению в лечебную практику новых лекарственных препаратов. В результате появились законы «медицины доказательств», которым теперь следуют медики всего мира. Повышение ценности человеческой жизни повлияло на современную медицинскую этику, привело к законодательному закреплению прав пациента.
Развитие медицинской этики
Принципы профессиональной этики провозглашались и поддерживались лучшими врачами прошлого. Из истории медицины известно, что еще в III веке до н.э. в сочинении индийского народного эпоса «Аюрведа» («Книга жизни») нашли отражение вопросы отношения врача к больному и взаимоотношений между врачами. Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм (1493-1541) - выдающийся реформатор медицины, более известный как Парацельс. Он решительно высказался за возвращение хирургии в лоно медицины (в то время хирургов не считали врачами, а приравнивали к ремесленникам). Парацельс внес вклад и в развитие врачебной этики. Круговой поруке, царившей тогда в медицинском мире, он противопоставил другие принципы: «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком»; «сила врача - в его сердце, работа его должна руководится Богом и освещаться естественным светом и опытностью»; «величайшая основа лекарства - любовь». В письменных источниках Русского государства IX - XI веков также имеются сведения, определяющие нормы поведения врача. Петр I издал детальную регламентацию врачебной деятельности и поведения врача. Замечательный московский врач прошлого Ф. П. Гааз провозгласил, что медицина - царица наук, ибо здоровье необходимо для всего великого и прекрасного на свете. Ф. П. Гааз говорил о необходимости внимать нуждам людей, заботится о них, не боятся труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, при чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться. И недаром на его могиле высечены слова, которые он любил повторять при жизни: «Спешите делать добро».
Анатолий Федорович Кони (родился 25 января 1844 г. в Санкт-Петербурге) - выдающийся судебный деятель России конца XIX начала XX века, ученый-юрист - внес огромный вклад в развитие русской и мировой правовой науки. Один из аспектов его деятельности являлась разработка нравственно-этических принципов врачебной деятельности, в частности вопрос врачебной тайны. Существующее законодательство этого вопроса вообще не затрагивало. Даже в Уставах медицинской полиции и судебной медицины не было ни слова о врачебной тайне.
В своем фундаментальном труде «К материалам о врачебной этике» А. Ф. Кони анализирует ряд вопросов медицинской деонтологии - нравственные обязанности врача по отношению к больному и его родственникам, «о возможностях ускорения смерти в случаях безнадежных» и др. Он считал, что нравственные обязанности врача заключаются в «уважении к истинной науке, недопущении никаких недопустимых приемов, дающих скоропроходящий эффект, в неприменении выводов из недостаточно и неокончательно проверенных открытий, устойчивом терпении в отношении к людям, самоотверженном в некоторых случаях исполнении своего долга перед обществом и последовательном поведении». «Врач живет постоянно с чувством ответственности перед страдающими, является свидетелем страданий больных, подвергает себя порой опасности заражения, проявляя каждодневный героизм».
С конца XIX века внимание медиков, юристов и философов привлекли моральные проблемы, связанные с пересадкой органов. В частности, обсуждался вопрос, имеет ли врач моральное право причинить физический ущерб здоровому человеку, чтобы излечить больного или облегчить его страдания. Эта проблема могла быть решена с учетом соотношения интересов донора и реципиента. А. Ф. Кони впервые дал юридическое обоснование пересадки желез внутренней секреции. Он утверждал, что договор между донором и реципиентов может противоречить правилам права и морали лишь в тех случаях, когда «продавцом» является несовершеннолетний, слабоумный. Запрещается склонять донора к согласию путем психического возбуждения, обмана, соблазна или авторитетного внушения. При соблюдении этих требований врач имеет юридическое и моральное право делать пересадку, при которой повреждения тела донора будут относится к разряду легких. Мотивы согласия донора (сочувствие, гуманность, доброжелательность или возможность решения материальных проблем), по мнению А. Ф. Кони, не должны интересовать врача. Исходя из перечисленных юридических условий, А. Ф. Кони сформулировал основные требования к проведению пересадок:
донором может быть только физически и психически здоровый человек.
врач должен быть твердо убежден в том, что повреждения, причиненные донору, незначительны и скоропроходящи.
необходима полная информированность донора и реципиента обо всех возможных последствиях операции.
требуется письменное документальное согласие донора и реципиента на операцию.
Моральный аспект пересадок органов и сегодня является одним из важнейших в медицинской деонтологии.
2. Этико-правовые основы медицинской деятельности
Занимаясь медицинской деятельностью, врач в РФ руководствуется:
Этическим кодексом российского врача (Кодекс врачебной этики РФ, утвержден 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994; одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.)
этическими требованиями ассоциации, в которой состоит врач
международными нормами профессиональной этики, исключая, не признаваемое Ассоциацией врачей России, положение о допустимости пассивной эвтаназии
«Международным кодексом медицинской этики»
«Всеобщей Декларацией о биоэтике и правах человека» ЮНЕСКО ( 2005г.)
В обязанностях врача состоит хранить врачебную тайну — обусловленное юридическими нормами и этическими мотивами требование к представителям врачебной профессии не оглашать сведений, касающихся состояния здоровья, личной или семейной жизни больных, сведений, ставших известными мед. работникам в силу их профессии, в силу особого доверия, оказываемого обычно лицам врачебной профессии со стороны пациентов в расчете, что всё доверяемое не найдет дальнейшей огласки. Конституция России формулирует врачебную тайну, как «информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении».
В последнее время принципы деонтологии нашли отражение в различных профессиональных Кодексах журналистов, социальных работников и т.п.
Неоценимую роль в развитии принципов деонтологии сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века.
Наиболее известной и древней профессиональной клятвой врача является его клятва («Клятва» Гиппократа.) «Клятва» содержит 9 этических принципов или обязательств:
обязательства перед учителями, коллегами и учениками,
принцип непричинения вреда,
обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия),
принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного,
принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии,
принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам,
обязательство об отказе от интимных связей с пациентами,
обязательство личного совершенствования,
врачебная тайна (принцип конфиденциальности).
Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967 г.), счел возможным рекомендовать дополнить клятву единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!». III Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (1983 г.) внес предложение дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном моральном долге врача, в основе которых лежит «Клятва Гиппократа», пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы…Международный кодекс деонтологии утверждён в 1949 г. Международным врачебным обществом в Женеве.
В основу Женевской декларации положена «Клятва Гиппократа», но в ней нашли отражение и наиболее острые социальные проблемы XX века. Так, в декларацию внесены фразы: «Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга... Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Последняя фраза, отражая опыт второй мировой войны, закрепляет положения «Десяти Нюрнбергских правил» (Нюрнбергский кодекс, 1947), в которых подчеркивается недопустимость преступных опытов на людях.
Ныне российский врач перед началом профессиональной деятельности должен принять «Клятву врача» (1993 год, утверждена 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994г, с 1999 г — в новой редакции); «Клятва» содержит 8 этических принципов и обязательств);Ранее врачи давали следующие клятвы:
«Присягу врача Советского Союза» (1971 год, с 1983 - с дополнением);
«Факультетское обещание русских врачей» (XIX в.):
Резолюция 37/194 Генеральной Ассамблеи ООН от 18.12.1982 г. «О принципах медицинской этики» провозглашает принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания.
Принцип 1
Работники здравоохранения, обеспечивающие медицинское обслуживание заключенных или задержанных лиц, обязаны охранять их физическое и психическое здоровье и обеспечивать лечение заболеваний такого же качества и уровня, какое обеспечивается лицам, не являющимися заключенными или задержанными.
Принцип 2
Работники здравоохранения, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление … если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках,… в подстрекательстве или попытках совершить их.
Принцип 3
Работники здравоохранения совершают нарушение медицинской этики, если они:
- применяют свои знания и опыт для содействия проведению допроса заключенных или задержанных таким образом, что это может отрицательно повлиять на психическое и физическое здоровье.
- удостоверяют или участвуют в удостоверении того, что состояние здоровья заключенных или задержанных лиц, позволяет подвергать их любой форме обращения или наказания, которое может оказать отрицательное воздействие на их психическое и физическое воздействие.
Принцип 4
Участие работников здравоохранения, в особенности врачей, в любой процедуре смирительного характера в отношении заключенного или задержанного лица является нарушением медицинской этики, если только оно не продиктовано сугубо медицинскими критериями как необходимое для охраны физического или психического здоровья или безопасности самого заключенного или задержанного лица, других заключенных или задержанных лиц или персонала охрана и не создает угрозы его физическому или психическому здоровью.
Клятва Гиппократа.
« Клянусь Аполлоном-врачем, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делится с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; … наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного.
Что бы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
На протяжении двух с половиной тысячелетий этот документ остается квинтэссенцией этики врача. Его авторитет основывается на имени древнегреческого врача Гиппократа - «отца» медицины и медицинской этики. Гиппократ провозгласил вечные принципы врачебного искусства: цель медицины - лечение больного; врачеванию можно научиться только у постели больного; опыт - истинный учитель врача. Он обосновал индивидуальный подход к каждому пациенту. Впрочем, если сам Гиппократ во врачевании видел, прежде всего, искусство, то позже один из последователей Гиппократа, древнеримский врач Гален, подходил к медицине как к науке, и как к тяжелой работе. В средние века Авиценна дал прекрасную поэтическую характеристику личности врача. Он говорил, что врач должен иметь глаза сокола, руки девушки, обладать мудростью змея и сердцем льва.
Однако имел ли Гиппократ к медицинским клятвам какое-либо отношение, доподлинно неизвестно. В его эпоху медицина в Греции перестала быть чисто семейным делом, когда профессия передавалась от отца к сыну. Врачи брали учеников и со стороны. Медики уже образовали корпорацию со своим внутренним кодексом. (Отсюда запрет сообщать медицинские знания посторонним лицам и требование вести себя так, чтобы не бросать тень на коллег).
В обществе распространенно мнение, что окончив институт и принеся каноническую Клятву Гиппократа, молодые медики юридически считаются врачами. На самом деле клясться языческими богами было уже нельзя в эпоху Средневековья. Тексты, которые произносили выпускники медицинских факультетов той поры, сильно отличались от традиционной Клятвы Гиппократа. В XIX в. наступила эра научной медицины, текст заменили полностью. Тем не менее, основные принципы (неразглашение врачебной тайны, «не навреди», уважение к учителям) были сохранены.
В России вплоть до революции 1917г. врачи давали «Факультетское обещание», под которым ставили подпись. В нем кратко и четко давалось понятие долга врача перед больным, медицинским миром и обществом. «Обещание» вводило некоторые новые принципы врачебной этики, отличные и от Клятвы Гиппократа, и от последующих официальных присяг советских и российских присяг. Корпоративность не ставилась превыше всего. В «Обещаниях» были, в частности, такие слова: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия».
В советский период выпускники медвузов давали «Торжественное обещание врача Советского Союза». Основной упор в этом документе делался на обязанностях медика - строителя коммунизма. Присяга врача Советского Союза: «Получая высокое звание врача к врачебной деятельности, я торжественно клянусь: все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно трудится там, где этого требуют интересы общества; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относится к больному, хранить врачебную тайну; постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, способствовать своим трудом развитию медицинской науки и практики; обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи; беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, во всех своих действиях руководствоваться принцами коммунистической морали; сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны; всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед народом и Советским государством. Верность этой присяге клянусь пронести через всю свою жизнь». После распада СССР несколько лет эта церемония была упразднена. Начиная с 1999г. выпускники высших медицинских учебных заведений России дают следующую клятву:
«Честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относится к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины». Клятва Гиппократа и аналогичные ей присяги и обещания - дань традициям конкретной страны или учебного заведения. Например, в США выпускники 27 из 98 медицинских факультетов вообще не дают никакой клятвы, и в Канаде ни одно высшее учебное медицинское заведение не требует от своих выпускников никаких обещаний. Там, где принято давать клятву врача, она не является юридическим документом. Но при ее нарушении срабатывают соответствующие законы государства и ведомственные инструкции.
3. Этикет в медицине.
Основополагающее требование медицинского этикета таково: облик врача должен убедить больного, что перед ним профессионал, которому не страшно вверить здоровье и жизнь. Никто не захочет стать пациентом человека легкомысленного, неаккуратного, с безразличием, а то и с неприязнью относящегося к больным. Внешний вид иногда выдает приверженность к вредным привычкам. Врач должен быть собранным, сдержанным, доброжелательным и, конечно, здоровым и подтянутым человеком (или как минимум производить такое впечатление).
Согласно медицинскому этикету, облик врача очень важен. На работу предпочтительно надевать костюм и галстук, а не майку и джинсы. Врачу не пристало блистать ультрамодными нарядами и дорогими украшениями, поражать коллег и больных необычными прическами. Для медиков обязательны хорошие манеры, вежливость, доброжелательность. Повышать голос, грубить больным и их родственникам недопустимо, даже сталкиваясь с их неадекватной реакцией, врачу следует вести себя твердо, но корректно. Если пациент и его близкие вызывают явную антипатию у медицинского работника (что случается не так уж редко), негативные чувства не должны проявляться ни в словах, ни в жестах и, естественно, не должны отражаться на лечении - это уже требование не этикета, а деонтологии.
Медицинский этикет также требует корректности в отношениях между всеми членами коллектива, невзирая на чины и звания. Почтительное обращение к коллегам, так же как и белый цвет медицинского халата, подчеркивает чистоту и высокий смысл профессии. Особенно строго этого принципа следует придерживаться, если общение происходит в присутствии больного. Панибратство, пренебрежение со стороны начальства и заискивание подчиненных вредят авторитету медиков. Крайне неэтичной считается ситуация, когда врач ставит под сомнение в глазах пациента профессионализм коллеги.
Еще один из важнейших элементов этики - наставничество, передача опыта и знаний начинающим врачам. У каждого хорошего доктора, ученого, в начале пути был свой Учитель, огромное уважение и признательность которому сохраняется на всю жизнь. В медицине, как в никакой другой профессии, принято оказывать знаки уважения заслуженным врачам, профессорам, академикам. За плечами этих людей главное достояние медика - опыт, которого не заменят никакие способности и образование.
Если факты доказывают врачебную ошибку (например, неправильно интерпретированы результаты обследования, поставлен неверный диагноз, лечение проведено неправильно), врач должен думать прежде всего, как оказать больному помощь, а не обвинять во всем своего предшественника. Однако корпоративная солидарность не означает, что на ошибки нужно закрывать глаза. Прежде всего, необходимо обсудить ситуацию с коллегой - очно и наедине.
Критика должна быть обоснованной, корректной и по существу дела, не переходящей на личные качества сослуживца. В сложных случаях, когда нельзя сразу однозначно установить, допущена ли ошибка и как действовать дальше, можно совместно обратиться к более опытному коллеге или к консилиуму из нескольких врачей.
Подчеркнуто уважительно врачи относятся к среднему и младшему медицинскому персоналу. Современная медсестра - высококвалифицированный работник, знающий и умеющий очень много. Она первый помощник врача, без которого лечебный процесс невозможен. Важнейшее требование этики медсестры - уважение к врачу - должно соблюдаться неукоснительно. К сожалению, медсестры нередко бывают невежливы, неисполнительны (особенно, если указания исходят от молодого врача). Воспринимать врачей как работников с более высоким статусом медсестрам мешает и маленькая разница в оплате труда врача и медсестры (хотя по подготовке и сложности выполняемой работы эти категории медицинского персонала несравнимы). Вместе с тем опытная, квалифицированная медсестра действительно подчас знает о течении конкретной болезни гораздо больше начинающего врача, и ей очевидны его промахи. Уже поэтому для врача недопустимы проявления снобизма, желание «указать место». Уважительные доброжелательные отношения с медсестрами позволяют молодому специалисту многому научиться и избежать массы ошибок.
4. Этические проблемы в медицине
Во все времена к врачам относились с почтением. Ведь люди этой профессии приходят на помощь в самые критические моменты жизни человека, начиная с появления на свет и до предсмертного часа. Но не только уважение окружает человека в белом халате - непонимание, скепсис, насмешки и даже проклятия сопровождают медиков с древности и до наших дней.
Настороженное отношение к врачам появилось уже с первых шагов медицины. В древние века смеялись над скромными и даже сомнительными возможностями тогдашней медицины на фоне непомерного самомнения врачей. В Средние века появилась пословица: «У врача три лица - лицо порядочного человека в повседневной жизни, лик ангела у постели больного и облик дьявола, когда он требует гонорар».
Даже сегодня, несмотря на потрясающие достижения в борьбе с самыми сложными заболеваниями, медицину упрекают за неспособность справится со СПИДом, за возвращение почти забытых недугов - туберкулеза, дифтерии и за многое другое. Источник большинства упреков - резко возросшие ожидания людей, которые не в состоянии оправдать современная практическая медицина. Почему же эта профессия вызывает столько страстей, нередко противоположных? Во-первых, она связана с самой жизнью человека. А во-вторых, каждый врач - добросовестный или не очень - имеет дело с разными пациентами, разными характерами. Одни бывают, благодарны за любое внимание и помощь. Другие даже самые самоотверженные действия медиков воспринимают равнодушно или враждебно. Но именно хороший - человек, который действительно избавляет от страданий, а не редко и спасает жизнь, - вызывает в пациентах искреннее чувство глубокой благодарности.
Врачам нередко приходится принимать решения, связанные с жизнью, здоровьем, достоинством и правами людей. Поэтому этика - принципы нравственности и основанные на них правила поведения - занимает в медицине особое место.
За тысячелетия медицинской практики многие нормы деонтологии стали своего рода ритуалами, наподобие правил хорошего тона, глубинный смысл которых человек не всегда понимает, но старается их соблюдать. Эти правила образуют медицинский этикет - свод «хороших манер», которым почти не задумываясь, следует каждый уважающий себя врач.
Правила деонтологии, даже самые древние и освященные традицией, могут меняться при формировании новых этических принципов. Так, деонтология советской медицины требовала утаивать от неизлечимо больного истинный диагноз. За этим положением стояло определенное отношение к человеку - не как к хозяину своей судьбы, своей жизни и смерти, а как к заведомо слабому духом «объекту заботы». Согласно правилам современной деонтологии, врач должен тактично, но честно информировать больного о степени тяжести его состояния. Относится к человеку, даже тяжелобольному, как к свободному и разумному существу - требование этики.
Сведения о болезни, а также о личной жизни больного, ставшие известны медицинским работникам и являются медицинской тайной и ни в коем случае не могут быть переданы посторонним лицам без согласия больного. На этом правиле настаивал еще Гиппократ, а в современном российском законодательстве предусмотрена уголовная ответственность за разглашение врачебной тайны. Действительно, нарушение врачебной тайны может иметь очень серьезные последствия, буквально разрушить жизнь человека. Наиболее острой эта проблема стала в связи с распространением СПИДа. Известны десятки случаев, когда утечка информации о том, что человек является носителем вируса иммунодефицита, приводила к изгнанию его из социума. Есть врачебные специальности (гинеколог, андролог, венеролог, психиатр), которые имеют дело с самой интимной стороной жизни человека, и любое неосторожное слово способно вызвать пересуды, разрушить семью, спровоцировать у человека тяжелейший кризис самооценки.
Требование сохранять тайну не только этично, но и практически целесообразно. Врач не сможет эффективно лечить, если у него недостаточно сведений о симптомах болезни, об обстоятельствах жизни больного. А пациент не будет с ним вполне откровенен без уверенности, что информация останется между ними. Однако есть ситуации, когда соблюдение тайны способно принести вред самому больному или другим людям. Например, обычно не должна составлять тайну для родителей информация о состоянии здоровья их ребенка.
Однако жизнь сложна, и нередко она ставит перед врачом и обществом проблемы, для решения которых нет готовых ответов, и деонтология помочь не в силах. Тогда единственный выход - напрямую обратиться к собственному этическому чувству, самому думать и решать, как поступить правильно.
«Святая ложь»
Этика человеческих отношений требует от людей правдивости. Ложь осуждается, лжецов презирают. От медиков зависят здоровье и жизнь человека, поэтому к ним предъявляют особые требования. Одно дело, рабочий или служащий, несколько приукрасивший перед начальством истинное положение вещей с выполнением порученной работы. И совсем другое - врач, который, чтобы улучшить показатели своей работы, будет «приукрашивать» результаты анализов больного или занижать его температуру. Одно дело, секретарша, которая не отправила вовремя факс, но уверяет, что отправила, и другое - медсестра, которая забыла сделать инъекцию, жизненно необходимую больному, а говорит, что сделала. Но, как ни парадоксально, именно для медиков строгая этика делает единственное исключение из правила «не лги». Это исключение - «святая ложь», или «ложь во спасение». Врачи обязаны говорить правду коллегам, начальникам, представителям контролирующих и правоохранительных органов. В то же время традиции медицины издавна предписывали вводить в заблуждение безнадежных больных, скрывать от них, что болезнь неизлечима.
Многие сотни лет это правило казалось очевидно разумным и гуманным: нельзя отнимать у человека надежду, обрекать на тяжелые переживания, связанные с близостью смерти. «Святую ложь» вменял в обязанности медика еще индийский трактат III века до н.э. Аюрведа. Необходимость лгать обосновывалась так: что полезно больному, то и правда, даже если это ложь. Реальные основания для такого убеждения, безусловно, есть. На какое-то время обнадеживающие речи врача действительно способны вдохнуть в пациента силы. Вера в возможность выздоровления иногда возвращает к жизни даже безнадежных больных, а отчаяние и чувство обреченности только ухудшает состояние. Тяжело и родным больного, которые мучительно переживают грядущее расставание с близким человеком. И врачу психологически легче сказать пациенту неправду, нежели раскрыть истинное положение вещей и столкнуться с горем и отчаянием, а иногда и со злостью на врача за его собственное бессилие.
«Святая ложь» была правилом советской деонтологии. Некоторые люди лечились от рака и выздоравливали, не зная истинного диагноза. Считалось неэтичным сообщать больному, что смерть уже близка, даже если человек был морально готов воспринять подобную информацию. Однако у столь бережного подхода есть обратная сторона. Обычно больной все же чувствовал, что происходит нечто плохое и ему не говорят всей правды. А если раскрывался обман, то испытывал глубокое отчаяние, «святую ложь» он воспринимал как предательство, заговор родных и врачей за своей спиной. При таком подходе человек лишался права сознательно подготовится к собственной смерти, проститься с близкими, завершить важные для себя дела, распорядится имуществом.
В конце XX века отношение к «святой лжи» изменилось. Врачи и общество утвердились во мнении, что больной имеет право знать правду о состоянии своего здоровья. Разговор с тяжелобольным или умирающим требует от врача особого такта и умения, истинного сострадания и большой душевной теплоты. Врачей специально обучают тому, как и в какой момент, сообщать пациенту о его положении. В некоторых клиниках работают психологи, которые помогают больным и их родственникам принять неизбежное, обрести душевный покой. Может также помочь и священник или просто мудрый человек, которому пациент доверяет. Появились даже специальные медицинские учреждения - хосписы, цель которых не лечить, а облегчать последние дни безнадежным больным. В российской медицине поворот в отношении к «святой лжи» еще нельзя назвать завершенным. Он требует изменения в восприятии смерти не только со стороны врачей, но и со стороны всего общества. Еще в начале ХХ века известный российский юрист А.Ф.Кони настаивал, что врач должен информировать больного о предстоящей смерти, чтобы тот мог выполнить юридические и духовные обязанности. Сегодня это право закреплено законодательно. Статья 19 ФЗ «Об охране здоровья граждан Россиской Федерации» гласит: каждый гражданин имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
В реальной жизни бывают ситуации, в которых невозможно выполнить один постулат, не нарушив других. И тогда врач, принимая решение, вынужден, становится на довольно скользкий путь причинения «наименьшего зла».
Примеров подобных ситуаций можно привести немало. Так, важным моментом в военно-полевой хирургии и медицины чрезвычайных ситуаций является сортировка раненых. Их делят на три группы: легкораненых перевязывают и стараются поскорее отправить в тыл, тяжелораненым оказывают максимально возможную помощь на месте и затем эвакуируют, безнадежным медики облегчают страдания, но в тыл не переводят. На самом деле некоторых «безнадежных» можно спасти, если такими больными займется бригада высококвалифицированных врачей, снабженная самым современным оборудованием, или их со всеми предосторожностями и в сопровождении медиков срочно отправят в высококлассную больницу. Но тогда без необходимой помощи останутся тяжелораненые, состояние которых будет ухудшаться, и возникнет угроза для жизни, а также легкораненые, у них могут развиться осложнения. Оставить человека фактически без надежды на спасение нельзя - это противоречит этике. Спасать одного, забыв об остальных, тоже невозможно. Этически безупречного выхода здесь нет, и потому ставится задача практическая: сохранить жизнь и здоровье как можно большему количеству людей.
По сути, противоречит этике, и практика обучения студентов у постели больного. Этот метод обучения, провозглашенный Гиппократом, за прошедшие века неоднократно одобряли самые выдающиеся врачи-гуманисты. Но разве не причиняют больному вреда, когда его без крайней необходимости неумело, а значит, иногда причиняя боль, обследует студент? Однако отказаться от этой практики нельзя, так как по-другому готовить будущих врачей просто невозможно. Никакие муляжи и практика работы на трупах не подготовят молодого специалиста полностью к операциям на живом, трепещущем, дышащем теле. Обозначенная проблема тоже в определенном смысле неразрешима. Каждому ясно, что хирург должен когда-то вырезать свой первый аппендицит, а стоматолог запломбировать свой первый зуб, но мало кто согласится подставить для «опыта» собственное тело.
Еще пример неоднозначной с этической точки зрения ситуации. По данным проведенных в США опросов, 68% доноров и 87% добровольцев, согласившихся на клинический эксперимент, находились на тот момент в стесненных финансовых обстоятельствах. Этично ли пользоваться трудностями людей? Кроме того, частая сдача крови и эксперименты далеко не всегда так уж безобидны для здоровья, но без них не были бы найдены современные методы лечения.
Однако добровольцы сами принимают решение об участии в эксперименте. А вот у лабораторных животных такого выбора нет. Успехи народной медицины оплачиваются множеством жизней: страданиями и смертью тысяч собак, обезьян, миллионов мышей, крыс, кроликов и других животных. Стремясь найти лекарство, например, от рака, врач-исследователь в ходе своей работы прививает рак совершенно здоровым мышам и обезьянам. Без подобных экспериментов никто не позволит опробовать новую методику на людях. Мучения и гибель лабораторных животных тоже серьезная этическая проблема медицины.
Клинический эксперимент - важнейший источник новых знаний. В настоящее время его проведение регламентируют многочисленные юридические и этические нормы, защищающие жизнь, здоровье и права добровольцев. Принудительные клинические опыты повсеместно признаны противозаконными и безнравственными. Однако в истории так было не всегда.
Законы Птолемеев и врачебная этика двухтысячелетней давности позволяли медикам древней Александрии использовать для опытов преступников, осужденных на смерть. Самый яркий и страшный пример врачебных преступлений - эксперименты врачей-нацистов. Материалом для их опытов были заключенные концентрационных лагерей и пациенты немецких больниц. Эти примеры показывают, какие преступления способен совершить врач, отвергший принципы медицинской этики ради очередной «высокой цели».
Не всегда возможно соблюсти и требование строгой научности в назначении лечения. Иногда врач, испробовав все средства и не добившись улучшения, вынужден проводить терапию ex juvantibus (лат. «наугад», «наудачу») - лечить основываясь на интуиции, но не на знании. Такая терапия может не помочь, а, напротив, приблизить кончину пациента. Однако отказаться от ex juvantibus - значит окончательно лишить больного надежды на выздоровление. Между тем известно немало случаев, когда именно интуитивное решение оказывается спасительным.
Множество этических коллизий связано и оплатой труда врачей, и с сохранением врачебной тайны, и с трансплантацией органов, и со многими другими аспектами врачебной деятельности.
Обычно представления о том, что такое хорошо и что такое плохо, в человеческом обществе изменяются очень медленно. Новое видение развивается исподволь, и в течение длительного времени сосуществуют совершенно противоположные точки зрения. Однако развитие медицины в последние десятилетия шло такими темпами, что новые этические проблемы возникали раньше, чем общество успевало их основательно осмыслить и обсудить. Сегодня многие нравственные дилеммы медицины вызывают ожесточенные споры, в которых участвуют не только врачи, но и пресса, парламент, церковь, общественные организации.
Одна из таких тем - трансплантация органов. Современные медицинские технологии позволяют пересаживать больным различные органы: почку, печень, сердце, легкое, костный мозг. Их изымают из трупов людей, получивших смертельные травмы. Однако такие органы очень быстро становятся негодными к пересадке. Поэтому на практике работа трансплантолога выглядит так: после получения смертельной травмы «подходящего» донора доставляют в больницу, констатируют смерть и тут же забирают необходимый материал для пересадки. Это порождает неразрешимую по сути этическую проблему - необходимость смерти одного для спасения другого. Врач и больной невольно оказываются заинтересованы в «подходящем» несчастном случае.
Однако этим этическая коллизия не исчерпывается. Если нужный донор доставлен в больницу, встает проблема: проводить ему реанимационные мероприятия или нет? Подобная постановка вопроса сама по себе противоречит этике медицины, однако длительное искусственное поддержание жизни донора может привести к необратимым изменениям в нужном органе, сделав его непригодным к пересадке. Еще один вопрос: по каким критериям констатировать смерть донора? Чаще всего главным считают остановку сердца. Однако к этому моменту интересующий трансплантологов орган порой уже непригоден для пересадки. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения, изъятие органа следует проводить после констатации смерти мозга - вне зависимости от наличия или отсутствия сердцебиения. Но на деле это подчас выглядит как отнятие органа у человека, который еще не до конца умер, так как у него бьется сердце.
Не менее болезненна и проблема разрешения на пересадку органов. В советское время трансплантология никакими законодательными правилами не ограничивалась. Решение о «заборе» органа (так говорят медики) в каждом конкретном случае принимали врачи, согласие родственников не требовалось. Однако сейчас во многих государствах подобную практику считают нарушением прав человека. В России проводится промежуточная политика: забор органов или тканей не требует согласия родственников погибшего, но не может проводится в случае их активного несогласия. Многие люди (особенно это принято на Западе) заранее выражают готовность стать донорами органов в случае безвременной гибели (информация хранится в специальной базе данных). В последнее время за рубежом стало общепринятым более терпимое отношение людей к донорству. Ведь после смерти родного человека его орган будет продолжать жить, дав жизнь другому, и, значит, его смерть (которая и так была неизбежна) оказалась уже ненапрасной.
Пересадка тканей живого человека тоже связана с этическими сложностями. Например, при лечении лейкоза у детей иногда применяют трансплантацию эмбриональных клеток крови, взятых у родного брата или сестры. Поэтому родителям больного лейкозом ребенка приходится рожать еще одного малыша. В некотором смысле получается, что он появился на свет по чисто утилитарным соображениям. А ведь только в 25% случаев пуповинная кровь новорожденного подходит для пересадки. Чрезвычайно остро стоит вопрос об этичности клеточной терапии. Существуют дегенеративные заболевания нервной системы, когда взрослому больному может помочь введение нервных клеток человеческого зародыша, которые выделяют из абортивных материалов. Велика опасность, что развитие клеточной терапии приведет к увеличению числа неоправданных с медицинской точки зрения абортов. Впрочем, клеточная терапия может уйти в прошлое в связи с успехами генной инженерии и совершенствованием клонирования органов. Однако эти технологии порождают еще более глубокие этические проблемы.
Эвтаназия - это еще одна этическая проблема медицины. В переводе с греческого «эвтаназия» означает «хорошая смерть», так древние греки называли почетную смерть за отечество. В наше время под эвтаназией понимают другое: чтобы избавить от страданий безнадежного, умирающего больного, медики помогают ему безболезненно отойти в мир иной. Эвтаназия может быть пассивной, когда смерть пациента наступает в результате прекращения врачебных мер по продлению жизни, и активной, когда применяют специальные средства, приводящие к смертельному исходу. Различают также добровольную эвтаназию - по требованию самого больного и принудительную, которая осуществляется по настоянию родственников, общества или государственных учреждений. Аморальность последней нет смысла даже обсуждать. А допустимость добровольной эвтаназии является предметом ожесточенных споров.
Проблема эвтаназии стала особенно острой в ХХ столетии в связи с прогрессом медицины. Появились возможности поддерживать жизнь неизлечимых больных при помощи аппаратов искусственного дыхания и кровообращения, искусственной почки, лекарств. Однако, продлевая жизнь, эти технологии продлевают и страдания. Часто такие пациенты не имеют ни сил, ни желания жить дальше, а порой и вовсе пребывают в необратимом бессознательном состоянии. К тому же большинство людей продолжают умирать в муках, как и прошедшие эпохи, хотя современная наука знает способы безболезненной смерти.
Врачи, как и все современное общество, разделились на сторонников и противников эвтаназии. Первые уверены, что легкая, безболезненная смерть должна венчать жизнь каждого человека, что предсмертные муки совершенно излишни и современная наука должна избавить людей от них. Они предлагают применять эвтаназию к взрослым, находящимся в здравом уме и твердой памяти неизлечимым больным, смерть, которых неизбежна в ближайшее время. Непременным условием служит неоднократное настойчивое (подтвержденное при соблюдении юридических формальностей) требование самого больного. Противники эвтаназии считают, что она противоречит инстинкту самосохранения, религиозным догмам, запрещающим убийство и самоубийство, и медицинской этике. Многие врачи выступают против эвтаназии на том основании, что их профессия - бороться за человеческую жизнь, а не сокращать ее. Они заявляют, что откажутся выполнять эвтаназию, даже если она будет разрешена законом и их будут принуждать к этому. Еще один аргумент против: больной захочет изменить решение, но уже будет слишком поздно. Кроме того, болезнь могут признать ошибочно неизлечимой, а просьба об эвтаназии может быть принята под давлением или в результате обмана, скрытого от окружающих. Наконец, начав с добровольной эвтаназии умирающих, общество способно дойти до принудительного умерщвления нежизненоспособных младенцев, инвалидов, тяжелобольных и стариков. Не исключены и злоупотребления в этой области - например, есть опасность распространения под видом эвтаназии заказных убийств.
Законодательства большинства стран, в том числе и России, однозначно трактуют эвтаназию как убийство. Но существуют страны, где она при определенных условиях разрешена законом. Это Нидерланды и Австралия. Опыт врачей этих государств еще не осмыслен, и споры об этичности эвтаназии продолжаются.
Медицинская этика и право
На протяжении долгого времени на ряд важнейших видов медицинских занятий накладывались религиозные и светские запреты. Такие запреты прежде всего относились к изучению внутреннего строения человеческого тела - анатомии. Долгие века врачам не разрешали проводить вскрытие трупов. Герофила (Древняя Греция, конец IV- первая половина III в. до н.э.), который нарушал это табу, сограждане презирали, окрестили «мясником» и не раз хотели изгнать из города. А ведь именно Герафилу принадлежат серьезные открытия в области анатомии, он изобрел немало способов хирургического лечения болезней. Многие ученые пострадали, пытаясь преодолеть непонимание общества. Запрет на вскрытие тела человека остался в средневековом прошлом.
Но есть много других примеров, когда врачам приходилось (и до сих пор приходится) сталкиваться с боязнью нового, непониманием их идей. Под обстрел общественного мнения попали первые попытки переливать кровь, пересаживать органы, делать профилактические прививки и операции на головном мозге, осуществлять искусственное оплодотворение. Медицина продолжит свое развитие, и, как сотни лет назад, каждый ее новый шаг будет давать повод скептикам сомневаться в правильности выбранного пути.
Однако стратегия разумного сдерживания во многих отношениях полезна для любой науки, а для медицины - особенно. В современном мире таким тормозом служат законы, которые устанавливают правила использования достижений науки.
Государственные законы сегодня помогают разрешить многие споры между обществом и Церковью, с одной стороны, и медициной - с другой. Общество сомневается в моральной допустимости абортов. Создается закон, где сказано, кому и когда аборт разрешен, а когда его делать категорически нельзя. Людей волнует проблема эвтаназии. Законодательство Нидерландов оговаривает условия, при которых эвтаназия возможна. В России и многих других странах «добровольная смерть» запрещена законом.
Общество вновь разделилось: оно не в силах однозначно решить эти и многие другие проблемы этики. Да и сами врачи часто не знают точно «что такое хорошо и что такое плохо». Развитие медицинских технологий ставит перед медициной все новые этические проблемы.
КОДЕКС ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ РФ
Одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.
I. ВРАЧ И ОБЩЕСТВО
1. Предметом особой заботы государства и общества являются обеспечение, сохранение жизни и здоровья граждан. Полноценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются критериями нравственной политики государства. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции. 2. Главная цель профессиональной деятельности врача (практика и ученого) - сохранение жизни человека, профилактика заболеваний и восстановление здоровья, а также уменьшение страданий при неизлечимых заболеваниях. Свои обязанности врач выполняет, следуя голосу совести, руководствуясь клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, ст. 41 Конституции России и законодательством РФ «О праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь». 3. Врач несет всю полноту ответственности за свои решения и действия. Для этого он обязан систематически профессионально совершенствоваться, памятуя, что качество оказываемой больным помощи никогда не может быть выше его знаний и умений. В своей деятельности врач должен использовать последние достижения медицинской науки, известные ему и разрешенные к применению МЗ РФ.
4. Мотивы материальной, личной выгоды не должны оказывать влияния на принятие врачом профессионального решения.
5. Врач не должен принимать поощрений от фирм-изготовителей и распространителей лекарственных препаратов за назначение предлагаемых ими лекарств.
6. Врач должен при назначении лекарств строго руководствоваться медицинскими показаниями и исключительно интересами больного.
7. Как в мирное, так и в военное время врач должен оказывать медицинскую помощь любому в ней нуждающемуся независимо от возраста, пола, расы, национальности, вероисповедания, социального положения, политических взглядов, гражданства и других немедицинских факторов, включая материальное положение.
8. Врач должен добросовестно выполнять взятые на себя обязательства по отношению к учреждению, в котором он работает.
9. Врачи, обучающие студентов и молодых специалистов, своим поведением и отношением к исполнению своих обязанностей должны быть примером, достойным подражания.
10. Врач обязан доступными ему средствами (газеты, журналы, радио, телевидение, беседы и пр.) пропагандировать здоровый образ жизни, быть примером в соблюдении общественных и профессиональных этических норм.
11. Врач может заниматься какой-либо иной деятельностью, если она совместима с профессиональной независимостью, не унижает достоинства врача и не наносит ущерба пациентам и его врачебной деятельности.
12. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ в условиях государственных лечебно-профилактических учреждений врач оказывает пациентам помощь бесплатно. 13. Право на частную практику врача регулируется законом. 14. Бесплатное лечение других врачей и их ближайших родственников, а также вдов и сирот является долгом российского врача и элементом профессиональной нравственности. 15. Гуманные цели, которым служит врач, дают ему основание требовать законной зашиты его личного достоинства, достаточного материального обеспечения, создания условий для осуществления профессиональной деятельности как в мирное, так и в военное время.
16. Участвуя в организационных (предусмотренных законодательством РФ) формах протеста, врач не освобождается от обязанности обеспечивать необходимую медицинскую помощь пациентам, находящимся под его наблюдением. 17. Врач обязан содействовать врачебным объединениям и ассоциациям, активно участвуя в их работе, а также выполняя их поручения.
18. За свою врачебную деятельность врач прежде всего несет моральную ответственность перед больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов Российской Федерации - перед судом. Но врач прежде всего должен помнить, что главный судья на его врачебном пути - это его собственная совесть.
19. Контроль за соблюдением врачебной этики осуществляют профессиональные ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии). 20. Российская медицинская ассоциация и ее этический комитет (ЭК) отстаивают и защищают в СМИ, обществе (государстве) и в суде честь и достоинство врача, если коллегиально принято такое решение.
II. ВРАЧ И ПАЦИЕНТ
1. Врач отвечает за качество оказываемой пациентам медицинской помощи. В своей работе он обязан руководствоваться законами Российской Федерации, действующими нормативными документами для врачебной практики (медицинскими стандартами), но в рамках этих предписаний, учитывая особенности заболевания, выбирать те методы профилактики, диагностики и лечения, которые сочтет наиболее эффективными в каждом конкретном случае, руководствуясь интересами больного. При необходимости врач обязан воспользоваться помощью своих коллег.
2. Врач не должен подвергать пациента неоправданному риску, а тем более использовать свои знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач, прежде всего, должен руководствоваться заповедью «Non nocere».
3. За исключением случаев неотложной помощи, когда он обязан предпринимать меры, не усугубляющие состояние больного, врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями. В этих и подобных случаях врач должен принять все меры к информированию об этом соответствующего органа здравоохранения и порекомендовать больному компетентного специалиста.
4. Врач должен уважать право пациента на выбор врача и участие в принятии решений о проведении лечебно-профилактических мер. Добровольное согласие пациента на лечение врач обычно получает при личном разговоре с больным. Это согласие должно быть осознанным, больной должен быть непременно информирован о методах лечения, о последствиях их применения, в частности, о возможных осложнениях, других альтернативных методах лечения. Проведение лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента разрешено только в случаях угрозы для жизни и здоровья пациента и неспособности его адекватно оценивать ситуацию. Желательно решение в подобных случаях принимать коллегиально. При лечении лиц, страдающих психическими заболеваниями, врач должен руководствоваться Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". При лечении ребенка врач обязан предоставлять полную информацию его родителям или опекунам, получить их согласие на применение того или иного метода лечения или лекарственного средства. 5. Врач должен уважать честь и достоинство пациента, относиться к нему доброжелательно, уважать его права на личную тайну, с пониманием воспринимать озабоченность родных и близких состоянием больного, но в то же время он не должен без достаточных на то профессиональных причин вмешиваться в частные дела пациента и членов его семьи.
6. Если пациент не способен осознанно выразить свое согласие, его должен выразить законный представитель или лицо, постоянно опекающее пациента. 7. Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от нее отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по четко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию. В случае неблагоприятного прогноза для больного необходимо проинформировать его предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход.
8. По желанию пациента, врач не должен препятствовать реализации его права на консультацию другим врачом.
9. Самореклама при общении врача с больным недопустима. 10. При совершении ошибки или развитии в процессе лечения непредвиденных осложнений врач обязан проинформировать об этом больного, в необходимых случаях - орган здравоохранения, старшего коллегу и немедленно приступить к действиям, направленным на исправление вредных последствий, не дожидаясь указаний на это. 11. При отборе больных, требующих проведения сложных профилактических, диагностических и особенно лечебных (например, трансплантация органов и др.) мероприятий, врачи, вынужденно устанавливающие очередность в оказании помощи, должны исходить из строгих медицинских показаний и принимать решения самостоятельно, а лучше коллегиально, с участием членов этического комитета (комиссии). 12. Врачебную практику врач может осуществлять только под собственной фамилией, не используя псевдоним и не указывая не присвоенных официально титулов, степеней, званий.
III. КОЛЛЕГИАЛЬНОСТЬ ВРАЧЕЙ
1. В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и чувство благодарности к тому, кто научил его искусству врачевания.
2. Врач обязан охранять честь и благородные традиции медицинского сообщества. Врачи должны относиться друг к другу с уважением и доброжелательностью. 3. Врач не вправе публично ставить под сомнение профессиональную квалификацию другого врача или каким-либо иным образом его дискредитировать. Профессиональные замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными, сделаны в неоскорбительной форме, желательно в личной беседе, прежде чем о них будет проинформировано медицинское сообщество или вопрос будет вынесен на обсуждение этического комитета (комиссии). Медицинское сообщество обязано оказывать помощь врачу в восстановлении его профессиональной репутации.
4. В трудных клинических случаях опытные врачи должны давать советы и оказывать помощь менее опытным коллегам в корректной форме. Но за процесс лечения всю полноту ответственности несет только лечащий врач, который вправе принять рекомендации коллег или от них отказаться, руководствуясь при этом исключительно интересами больного.
5. Врачи-руководители научных и лечебных учреждений обязаны заботиться о повышении профессиональной квалификации своих коллег-подчиненных. 6. Врачи обязаны с уважением относиться к другому медицинскому и вспомогательному персоналу учреждения, постоянно заботясь о повышении его квалификации.
IV. ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА
1. Каждый пациент имеет право на сохранение личной тайны, и врач, равно как и другие лица, участвующие в оказании медицинской помощи, обязан сохранять врачебную тайну даже после смерти пациента, как и сам факт обращения за медицинской помощью, если больной не распорядился иначе.
2. Тайна распространяется на все сведения, полученные в процессе обращения и лечения больного (диагноз, методы лечения, прогноз и др.).
3. Медицинская информация о пациенте может быть раскрыта: - по ясно выраженному письменному согласию самого пациента;
- по мотивированному требованию органов дознания, следствия, прокуратуры и суда;
- если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью и жизни пациента и (или) других лиц (опасные инфекционные заболевания);
- в случае привлечения к лечению других специалистов, для которых эта информация является профессионально необходимой.
4. Врач должен следить за тем, чтобы лица, принимающие участие в лечении больного, также соблюдали профессиональную тайну.
5. Лица, пользующиеся правом доступа к медицинской информации, обязаны сохранять в тайне все полученные о пациенте сведения.
6. В процессе научных исследований, обучения студентов и усовершенствования врачей должна соблюдаться врачебная тайна. Демонстрация больного возможна только с его согласия.
V. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И БИОМЕДИЦИНСКИЕ ИСПЫТАНИЯ
1. Перед началом биомедицинских исследований, в том числе апробации новых лекарственных средств, биологически активных добавок, способов обследования и методов лечения врач должен получить согласие на их проведение этического комитета (комиссии или ученого совета) учреждения с утверждением плана (протокола) предполагаемого исследования, в котором должны быть четко определены цели и этические аспекты, ход эксперимента, возможные осложнения.2. Испытуемый после ознакомления с целями, методами, потенциальной пользой и возможным риском должен дать свое явно выраженное письменное согласие на участие в исследовании, которое по желанию пациента может быть беспрепятственно на любом этапе денонсировано им.
3. В отношении пациентов, неспособных дать осознанное согласие на участие в исследовании, согласие должно быть получено в письменной форме от родителей или другого законного представителя - юридически ответственного лица. Подобные исследования могут проводиться только в интересах спасения жизни, восстановления или поддержания здоровья исследуемого, без нанесения ему вреда, ухудшения здоровья и течения имеющегося заболевания.
4. Биомедицинские исследования на людях могут проводиться врачами в следующих случаях:
- если они служат улучшению здоровья пациентов, участвующих в эксперименте; - если они вносят существенный вклад в медицинскую науку и практику; - если результаты предшествующих исследований и данные научной литературы не свидетельствуют о риске развития осложнений.
5. Биомедицинские исследования на людях должны проводиться квалифицированными в научном плане врачами-исследователями под наблюдением компетентных специалистов. Исследователи обязаны прервать испытание в случаях появления признаков, опасных для жизни и здоровья испытуемого. Испытания на беременных женщинах, на плодах и новорожденных запрещаются.
6. Испытатели обязаны застраховать свою ответственность на случай причинения неумышленного вреда здоровью испытуемых.
7. В экспериментах на животных врач-исследователь должен соблюдать принципы гуманности, облегчая по мере возможности их страдания, стремиться к сокращению числа экспериментальных животных в максимально возможной степени. 8. О результатах своих исследований врач после оформления авторского права на открытие, изобретение и др. должен через доступные ему средства профессиональной информации оповестить своих коллег.
9. Врачи, особенно руководители научных коллективов, в научных публикациях должны строго соблюдать авторские права. Включение себя без достаточных оснований в авторский коллектив, либо умалчивание фамилий лиц, активно участвовавших в исследованиях, является нарушением принципов профессиональной этики.
VI. ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
1. Врач должен приложить все усилия к тому, чтобы обеспечить больному необходимую медицинскую помощь в экстремальных условиях.
2. Врач не должен прибегать к эвтаназии, равно как и привлекать к ее исполнению других лиц, но обязан облегчить страдания больных, находящихся в терминальном состоянии, всеми доступными, известными ему и разрешенными способами.
3. Вопрос о прекращении реанимации, особенно в случаях, если нет энцефалографических подтверждений полного прекращения мозговой деятельности, следует по возможности решать коллегиально.
4. Врач должен способствовать пациенту в осуществлении его права воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной конфессии.
VII. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ, РЕПРОДУКЦИЯ, ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА
Действия врача, его морально-этическая ориентация при трансплантации человеческих органов и тканей, вмешательстве в геном человека, в репродуктивную функцию определяются этико-правовыми и законодательно-нормативными актами РФ, Всемирной медицинской ассоциации и Всемирной организации здравоохранения.
Врач не должен эти области науки и практики использовать для извлечения личной финансовой выгоды.
VIII. ИНФОРМАЦИЯ И РЕКЛАМА
1. Врач не должен участвовать в рекламировании средств и методов профилактики, диагностики, лечения и особенно лекарственных препаратов, не разрешенных к применению федеральными органами здравоохранения, равно как и наркотических средств, алкоголя, табачных изделий.
2. Публикации медицинского характера, выступления врачей на научных форумах, просветительская деятельность в прессе, на радио и телевидении должны быть безупречными в этическом плане, ограничиваться объективной научно-практической информацией и не содержать элементов недобросовестной конкуренции, рекламы и саморекламы. 3. Врач обязан сообщать в Фармакологический государственный комитет МЗ РФ или в Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств МЗ РФ о наблюдаемых им всех неизвестных, нежелательных побочных действиях лекарственных препаратов.
4. В информационных мероприятиях, организованных с участием фирм-производителей лекарственных средств и медицинской техники, врач должен, прежде всего, ориентироваться на информационные цели и лично не проводить рекламную работу среди больных по покупке указанных средств до их государственной регистрации в установленном порядке.
5. В интересах обеспечения жизни и здоровья граждан России врач не должен пропагандировать и применять в целях профилактики и лечения методов и средств оккультно-мистического и религиозного характера.
IX. ВРАЧЕБНЫЕ СПРАВКИ
1. Врачебные справки врач может выдать только в соответствии с действующими законодательными, нормативно-методическими и инструктивными документами.
Заключение.
Поскольку медицинская деятельность осуществляется в социуме, на нее распространяется множество социальных регуляторов помимо права. При этом мораль, содержащаяся в медицинской этике зачастую может конфликтовать с правовыми предписаниями, что осложняет их выполнение.
Лекция разработана « » 20 г.
_______________________(___________)
(подпись, фамилия и инициалы автора)
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПРИБОРОСТРОЕНИЯ И ИНФОРМАТИКИ
Кафедра государственного и международного права
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________(__________)
«___»_________20 __г.
Для студентов ___ курса факультета УП
Специальности 030501
Шеяфетдинова Наталья Александровна, к.ю.н., доцент
(ученая степень, ученое звание, фамилия и инициалы автора)
ЛЕКЦИЯ № 7
Медицинскому праву
по ________________________________________
(шифр и наименование учебной дисциплины)
Медицинское страхование
ТЕМА _____________________________________________________
(наименование темы лекции)
Обсуждена на заседании кафедры
(предметно-методической секции)
«__»___________20 __г.
Протокол № __
МГУПИ – 2012 г.
Тема лекции: медицинское страхование
Учебные и воспитательные цели:
Определить основные понятия темы;
Определить логическую взаимосвязь между основными категориями рассматриваемой темы
Время: 2 часа (90 мин.).
Литература (основная и дополнительная):
Нормативная база:
Конституция РФ. Принята 12.12. 1993 г. (в действующей редакции).
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 г. № 4015-1 (в действующей редакции).
Налоговый кодекс Российской Федерации. Часть 1. от 31 июля 1998 г. № 146-ФЗ.; Часть 2. от 05. 08.2000 г. № 117-ФЗ. (в действующей редакции).
Арбитражный процессуальный кодекс РФ от 24.07.2002 г. № 95-ФЗ (в действующей редакции).
Федеральный закон от 24.07.2009 г. №212-ФЗ «О страховых взносах в пенсионный фонд Российской Федерации, фонд социального страхования Российской федерации, федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 29.03.1994 г. № 251 «Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» (в действующей редакции).
Типовые Правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 03.10. 2003 г. № 3856/30-3/и) (в действующей редакции).
Приказ ФФОМС от 18.05.2009 г. №103 «Об утверждении формы «расчетная ведомость по страховым взносам на ОМС неработающего населения в доходы бюджета территориального фонда ОМС» (в действующей редакции).
Приказ ФФОМС от 08.05.2009 г. №98 «Об утверждении рекомендаций «Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС». (в действующей редакции).
Приказ ФФОМС от 08.05.2009 г. №97 «Об утверждении порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования». (в действующей редакции).
Методические рекомендации по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном страховании. Утв. ФФОМС от 30.12.2004 г. №4742/40 (в действующей редакции).
Основная литература:
Акопов В.И. Медицинское права: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: Учебно-практическое пособие для практикующих юристов и врачей – М., 2012 г.
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России: Уч. пос. – М., 2011 г.
Медицинское право: Учебное пособие / И.А. Иванников, Н.А. Рубанова. – М.: «Дашков и К»; Академцентр, 2009.
Права пациентов на бумаге и в жизни / А.В. Ставерский. – М.: Эксмо, 2009.
Дополнительная литература:
Абоймов В.В., Азаров А.В. и др. Обеспечение и защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. - М.: Федеральный фонд ОМС, 2001.
Анисимов В. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС // Страховое дело. 1999. № 3.
Афанасьева О. Ю. Отношение врачей-стоматологов к страхованию профессиональной ответственности // Медицинское право. 2009. №. 2.
Бершадский Б.Г. Терминологические и методологические аспекты системы экспертизы качества медицинской помощи и обеспечения его гарантий //Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС. Методическое пособие - М., 1995.
Борисов М.В. Добровольное медицинское страхование и право личности на врачебную тайну // Медицинское право. 2008. №3.
Бородин А.Ф. О медицинском страховании //Финансы 1996. № 12 .
Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию // Финансы. 1999. № 1.
Вялков А.И., Таранов А.М. и др. Система стандартизации в здравоохранении: прошлое, настоящее и будущее// Вестник обязательного медицинского страхования. 2000. № 1.
Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования// Здравоохранение РФ. 1996. № 4.
Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования // Здравоохранение РФ. 2000. № 4
Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования // Финансы. 1996. № 3.
Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги // Экономика и жизнь. 1998. № 41.
Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. 2000. № 3.
Громов А.П. Экспертиза в страховой медицине //Судебно-медицинский эксперт. 1993. N 3
Дахов И.Г. Отчет о результатах комплексной ревизии исполнения доходных и расходных статей бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 1999 г. // Бюллетень Счетной палаты РФ. 2000. № 9 (33).
История медицинского страхования // Деловой Петербург. 2002. № 5.
Каликова Г.А. Проблемы гражданско-правового регулирования медицинского страхования и медицинских услуг: Автореф. дисс. … к.ю.н. – Алма-Ата, 1992.
Кричагин В.И., Мельникова И.О. Индейкин Е.Н. Развитие систем страхования. - М., 1992.
Кубликова О.А. Проблемы социального страхования врача в Российской Федерации // Медицинское право. 2008. №4.
Кушербаев С.К. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в Российской Федерации // Медицинское право. 2009. №3.
Маршалова А.С. Улавнова Н.К. Проблемы эффективности использования фондов обязательного медицинского страхования // Регион. 1996. № 2.
Мартынчик С. А. Преимущества предварительной оплаты и роль единого расчетно-аналитического центра в организации финансовых расчетов за оказанную медицинскую помощь в системе добровольного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. 2009.  № 10. 
Матиящук С. В. Система финансирования лечебно-профилактических учреждений в рамках программы ОМС: проблемы и возможные пути их решения // Медицинское право. 2009. №2.
Мачульска Е.Е. Обязательное медицинское страхование: некоторые итоги // Законодательство. 1997. № 4.
Михайлова Ю.В. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников за рубежом. Здравоохранение. 2002. № 9.
Мохов А.А., Борисов М.В., Мелихов А.В. Генетическое тестирование и медицинское страхование // Медицинское право. 2008. №3
Невинная И. Кто заплатит за бесплатного пациента // Рос. Газ. 2004. 15 января.
Панкратов В. Обязательное медицинское страхование: от понятийного аппарата к правовой регламентации // Российская юстиция. 2003. № 10
Правовые вопросы защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования: Учебное пособие. /под ред. А.М. Таранова. - М.: Федеральный фонд ОМС. 2003.
Садковская Т.В., Храбан В.Г. Некоторые аспекты взаимоотношений страховых медицинских организаций и медицинских учреждений // Медицинское право. 2007. №3.
Сивцева М.Г. Что дает полис? // Медицина для всех. 1999. №4 (15).
Стародубов В.И. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях. М., 1999.
Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российская медицинский журнал. 1996. № 1.
Старченко А.А., Медведев В.Я., Комарец С.А., Курило И.Н., Фуркалюк М.Ю., Алешин П.И. Правовая терминология в экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС // Медицинское право. 2008. №1.
Тараян С.Ф., Миргород Е.Э., Нифантов В.А. О свободе заключения договора страховой медицинской организацией с медицинскими учреждениями // Медицинское право. 2008. №1.
Тимофеев И.А. Правовые аспекты регулирования медицинского страхования в Российской Федерации //Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. - М., 2004.
Тогунов И.А., Кобелев С.В. Информационная стратегия обязательного медицинского страхования: проблемы и реалии // Экономика здравоохранения. 1999.
Флека В.О. Система страхования в здравоохранении - М., 2002.
Шевченко Ю.Л. Страхование - М., 2004.
Шейман И.М. Проблему дефицита могут решить соплатежи // Мед. вести. 2003. 4 апр.
Шишкин С.В. Обязательное медицинское страхование - М., 2006.
Тема 7:
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
Введение – до 5 мин.
Основная часть (учебные вопросы) – до 80 мин.
вопрос. Сущность и история становления страхования в России – 10 мин
вопрос. Правовое регулирование медицинского страхования – 15 мин
вопрос. Виды и медицинского страхования – 10 мин
вопрос. Модели системы обязательного медицинского страхования – 10 мин
вопрос. Субъекты обязательного медицинского страхования – 20 мин
вопрос. Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения – 15 мин.
Заключение – до 5 мин.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ.
Введение.
Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
1. Сущность и история становления страхования в России
В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.
В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.
Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.
Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.
В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.
В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.
В условиях рыночных отношений медицинская помощь не может быть полностью профинансирована бюджетом России. Стоимость медицинских услуг в условиях рынка весьма высока.
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.
Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.
Страховая деятельность (страховое дело) представляет собой сферу деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.
Целью организации страхового дела является обеспечение защиты имущественных интересов физических и юридических лиц Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении страховых случаев.
Задачами организации страхового дела являются:
проведение единой государственной политики в сфере страхования;
установление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории Российской Федерации.
В последнее время внесены существенные изменения в регулирование вопросов страхового контроля с четким разграничением страхового регулирования и страхового надзора. Органом страхового регулирования является Министерство финансов РФ, органом страхового надзора – Федеральная служба страхового надзора.
Министерство финансов РФ осуществляет функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.
К функциям Федеральной службы страхового надзора отнесены вопросы государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела в целях предупреждения и пресечения ими нарушений страхового законодательства, а также обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства. Структурно Федеральная служба страхового надзора подчинена Министерству финансов РФ.
Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» (ст. 9) страховой риск определяется как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Под страховым случаем понимают совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
История становления обязательного медицинского страхованияВ 1861 году был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. При казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Чуть позднее работодателям, владельцам фабрик и заводов было предписано создавать больницы при предприятиях. На 100 работающих полагалась 1 койка.
В 1903 году был принят еще один закон, связанный с выплатами. Работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве. В случае несчастья работодатель был обязан выплачивать потерпевшим или членам их семей пособия и пенсии.
В 1912 году был принят закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. Врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторное лечение, родовспоможение, больничное лечение с полным содержанием больного.
Введенные законы позволили государству значительно уменьшить расходы на здравоохранение. В 1912 году почти 80% работающих петербуржцев лечились бесплатно и получали лекарства на своих производствах. В благотворительных учреждениях состояло на учете свыше 107 тысяч человек, и только 70 тысяч все еще лечились за счет государственной казны.
С введением в действие в 1991 году Закона Российской Федерации «О медицинском страховании в Российской Федерации» в стране начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. Помимо государственного сегмента здравоохранения, важнейшими ее компонентами призваны стать системы обязательного и добровольного медицинского страхования (далее – ОМС и ДМС).
Цели реформирования связывались прежде всего с созданием страховых механизмов защиты населения от рисков нести затраты, связанные с заболеваниями, травмами в быту и на транспорте в условиях рыночных отношений. Медицинское страхование призвано служить финансовым источником и организационно-правовым механизмом предоставления комплекса медицинских и реабилитационных услуг населению, а также установить удобные и «короткие», наглядные и прозрачные финансовые связи между населением, страховщиками и медицинскими учреждениями.
Предполагалось, что с введением рыночных механизмов в оказании медицинских услуг населению (введение конкуренции среди производителей услуг, расширении числа субъектов и разнообразии функций по организации медицинской помощи) и переходом к договорным отношениям будет повышена эффективность затрат при оказании медицинских услуг.
Таким образом, первоначальные цели реформирования здравоохранения связывались с улучшением качества лечебной помощи, усилением профилактической работы, устранением фактического неравенства в доступе к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места работы, проживания и уровня доходов граждан.
2. правовое регулирование медицинского страхования
Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» устанавливает следующую терминологию в сфере медицинского страхования:
1)обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;2) объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
8) базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
9) территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
В отличие от классических видов страхования, при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком.При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обуславливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.
Обязательное медицинское страхование (Далее – ОМС) является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения и социального развития РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.
Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.
Гарантированный перечень видов медицинской помощи (Федеральная (базовая) программа) включает скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических мероприятий (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляются независимо от мест проживания и прописки бесплатно, за счет средств бюджетов соответствующих территорий. На основе Федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают Территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.
Но гарантированный объем медицинской помощи в разных регионах страны различается в зависимости от особенностей патологии населения, материально-технической базы медицинских учреждений, наличия квалифицированных медицинских кадров и других факторов.
Дополнительные медицинские услуги, не включенные в базовые программы ОМС, оказываются только на платной основе.
Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами ОМС. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории РФ бесплатно в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от фактически уплаченных сумм страховых взносов.
Принципы обязательного медицинского страхования:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
2
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся:
1) разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;
2) организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации;
3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;
4) установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
5) утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
7) установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;
8) организация управления средствами обязательного медицинского страхования;
9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.
3. Виды медицинского страхованияНеобходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Система медицинского страхования состоит из двух самостоятельных блоков. Первый - это обязательное государственное страхование. Система обязательного медицинского страхования строится на принципе «общественной солидарности», когда богатый платит за бедного, здоровый – за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса.
Каждый работодатель ежемесячно уплачивает его взносы в виде составной части единого социального налога. Взносы в размере 3,4% от фонда оплаты труда поступают в региональный фонд обязательного медицинского страхования, а в размере 0,2% - в Фонд обязательного медицинского страхования РФ (далее - ФОМС). Здоровые работающие граждане обеспечивают заболевших. За неработающих граждан взносы уплачивает местная власть по месту их жительства, на что в бюджете предусматривают специальные средства. Налицо производственно-территориальный принцип формирования средств фонда.
Указанные правоотношения урегулированы нормами публичного права, поэтому полномочия их участников вытекают из нормативных актов и заключения каких-либо договоров не требуют. Например, уплата единого социального налога регламентирована главой 24 Налогового кодекса РФ.
В роли страхователя выступает работодатель или местный орган власти, в роли страховщика - ФОМС, а в роли застрахованных - работники конкретных организаций или жители конкретных территорий.
Система обязательного государственного медицинского страхования должна обеспечивать гражданам получение медицинских услуг, как в случае болезни, так и в случае травмы либо иного повреждения здоровья.
Если заболевание или травма получены при исполнении трудовой функции, то на передний план выступает обязательное социальное страхование, которое призвано компенсировать потери работника в заработке, обусловленные утратой или прекращением его трудоспособности и/или работоспособности. Такая компенсация выплачивается в виде пособия по листку временной нетрудоспособности. В этом случае социальное страхование дополняет медицинское. Их сферы соприкасаются, но не пересекаются.
Несколько сложнее обстоит дело с обязательным страхованием от несчастных случаев, которое работодатель обеспечивает в силу Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». При наступлении страхового случая (травмы, ранения, контузии или иного повреждения здоровья, например обморожения) работнику возмещается вред, возникший, в том числе, и в той сфере, которую можно назвать медицинской. Например, пострадавшему компенсируются расходы, понесенные им на приобретение лекарств, лечебного питания и т.д. Однако и тут сферы страхования не конкурируют, т.е. не исключают, а дополняют друг друга.
Государство гарантирует гражданам лишь получение некоторого минимума медицинских услуг. При страховании от несчастных случаев этот относительный минимум несколько увеличен, причем за счет средств работодателя, для чего законом на него возложены соответствующие обязанности. На неработающих граждан, это, по понятным причинам, не распространяется.
Одним из основных отличий данных видов страхования (медицинского и социального) друг от друга является субъект получения страхового обеспечения (денежных средств) при наступлении страхового случая. При медицинском страховании деньги, в конечном счете, поступают лечебному учреждению, при социальном страховании, в том числе от несчастных случаев, - самому застрахованному. В качестве одного из немногочисленных исключений, пожалуй, можно привести в пример только приобретение путевок в санатории и дома отдыха за счет средств фонда социального страхования. «Живых» денег на эти цели застрахованные не видят. Фонд напрямую приобретает такие путевки в оздоровительных учреждениях соответствующего профиля и предоставляет их страхователям, после чего их распределяет между работниками специальная комиссия, а если назвать вещи своими именами, то работодатель.
Второй блок системы медицинского страхования - негосударственное страхование. Он состоит из обязательного медицинского (негосударственного) страхования и добровольного. В обоих случаях негосударственное страхование реализуется путем заключения страхователем договоров со страховыми медицинскими организациями.
4. Модели системы обязательного медицинского страхованияСложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.
В настоящее время уже создана организационная структура ОМС, которая функционирует в четырех вариантах.
Первый вариант в наибольшей степени соответствует закону и предусматривает финансирование территориальных программ ОМС только через страховые медицинские организации. Сбор страховых взносов осуществляют фонды ОМС, а медицинские услуги, входящие в гарантированный перечень, предоставляются на основании договоров между страховыми медицинскими организациями, страхователями - работодателями (для работающего населения) или органами исполнительной власти субъектов РФ (для неработающего населения) и медицинскими учреждениями. После оказания пациенту необходимой помощи, предусмотренной программой ОМС, медицинское учреждение выставляет страховой медицинской организации счет для оплаты. Страховая медицинская организация производит проверку сроков, объемов, качества лечения, соответствие его стоимости утвержденным тарифам, а затем направляет фондам ОМС уточненные сведения, по которым они перечисляют средства на ее счет для окончательного расчета с медицинским учреждением.
Эта организационная схема ОМС действует на территории ряда субъектов РФ: в Москве, Санкт-Петербурге, Республике Мордовия, Чувашской Республике, Ставропольском крае, Кемеровской, Магаданской, Новосибирской областях и др.
При втором варианте организации ОМС функции страховщиков (т.е. страховых медицинских организаций) выполняют непосредственно территориальные фонды ОМС и их филиалы. Эта схема является наиболее экономной, так как сокращаются административные расходы. Ее внедрение в отдельных субъектах РФ связано с малочисленностью и низкой плотностью населения, отсутствием страховых компаний. Она применяется в Мурманской и Орловской областях, республиках Татарстан, Адыгея, Башкортостан, Удмуртия, Алтай и др. - всего в 15 субъектах РФ.
Третий вариант является комбинацией первых двух. Оплата медицинской помощи производится частично страховыми медицинскими организациями и частично филиалами территориальных фондов ОМС. Эта схема используется в половине субъектах РФ. В некоторых из них (Астраханской, Воронежской, Белгородской областях и др.) преобладает финансирование территориальных программ ОМС через страховые медицинские организации. В остальных субъектах (Амурской, Новгородской, Псковской областях и др.) основной объем средств поступает непосредственно от фондов.
При четвертом варианте фонды собирают и перечисляют средства ОМС органам управления здравоохранением, что по существу означает сохранение прежнего затратного механизма финансирования. Он действует в остальных субъектах РФ: в Кировской, Смоленской, Ивановской областях, Дагестане, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии, Саха (Якутии) и др.Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой. 5. Субъекты и участники обязательного медицинского страхованияСубъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Основными субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и страховщики. ОМС распространяется на все население, но в зависимости от социального статуса застрахованных различаются и страхователи. Так, страхователями наемных работников выступают работодатели. Самозанятые граждане являются одновременно и страхователями, и застрахованными. В отношении неработающего населения страхователями будут органы исполнительной власти субъекта РФ или органы местного самоуправления, на которые возлагается обязанность по уплате страховых платежей.
В соответствии с законом, страховые медицинские организации выступают в качестве страховщика. Помимо договора ОМС, заключаемого со страхователями, они должны заключить договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении медицинских услуг застрахованному контингенту и обеспечить реализацию прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС. Страховые организации – это коммерческие организации любой организационно-правовой формы. В соответствии с Положением о них, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11 октября 1993 г., они обязаны осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.
Средства, поступившие из Фонда ОМС, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, формирование резервов и оплату труда работников. Доход страховой организации образуют средства, сэкономленные на ведении дела по ОМС. Получается, что страховая организация, главной задачей которой является осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг, непосредственно заинтересована в том, чтобы эти услуги оказывались некачественно, что дает ей право отказывать в оплате услуг либо снижать ее.
При этом необходимо подчеркнуть, что страховая организация, являясь коммерческой, распоряжается средствами ОМС. Налицо коммерциализация государственных функций. Это противоречит ст. 6 Федерального закона об основах обязательного социального страхования, предусматривающей, что в данной системе страховщиком могут выступать только некоммерческие организации. Неслучайно во многих субъектах Российской Федерации отказались от страховой модели организации ОМС, в которой страховщиками являются только страховые медицинские организации. Так, многие субъектов Федерации используют смешанную модель, в которой страховщиками являются и страховые организации, и фонды ОМС. В 16 регионах применяется «фондовая» модель, страховщиками выступают фонды, а страховые организации задействованы только в системе добровольного медицинского страхования. «Условная», или «нулевая» модель ОМС в 1995 г. существовала в 18 субъектах Федерации. Собранные фондами средства передавались органам управления здравоохранением.
Наиболее эффективной специалисты считают вторую, смешанную модель, при которой до исполнителя услуги доходило 98,6 % средств ОМС. Фондам ОМС функции страховщика были предоставлены на переходный период, но, как видно из приведенных данных, они заинтересованы в сохранении своих полномочий и их расширении. В большинстве стран, использующих страховую модель организации здравоохранения, ОМС осуществляют государственные или квазигосударственные структуры, подобные нашим фондам.
Если буквально следовать Федеральному закону об основах обязательного социального страхования (ст. 6, 11, 21 и др.), страховщиком в системе ОМС выступают фонды .
Во-первых, в качестве страховщиков могут выступать лишь некоммерческие организации, к числу которых можно отнести внебюджетные социальные фонды, включая фонды ОМС. Во-вторых, именно в компетенцию фондов входит формирование страхового фонда, сбор страховых платежей за неработающее население, регистрация страхователей и ведение их учета и т. д. К ведению страховых организаций относится только такое полномочие страховщика, как своевременная выплата страхового обеспечения.
Точнее, в системе ОМС страховые организации осуществляют оплату оказанных застрахованным лицам медицинскими учреждениями услуг, поэтому более правильно говорить о том, что страховое обеспечение в натуральной форме предоставляют медицинские учреждения в соответствии с теми договорами, которые с ними заключили страховые организации.
В системе ОМС имеет место ситуация, когда полномочия страховщика распределены между фондами и страховыми организациями, своеобразный «дуализм страховщика», причем функции по непосредственному предоставлению обеспечения выполняют медицинские учреждения.
Страховая медицинская организация осуществляет следующее:
проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
защищает права и интересы своих клиентов,
обеспечивает выдачу и учет страховых полисов
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.
Медицинские учреждения
Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медицинские учреждения, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, должно быть указано:
наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
Фонды обязательного медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:
аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,
обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,
обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.
Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства.
Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.
Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.
Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.
В настоящее время система ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются:
недостаточный тариф страховых взносов;
неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;
прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);
низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;
неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;
задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС.
Эти и другие проблемы ставят вопрос о целесообразности реформирования здравоохранения.
Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования социального развития страны и её регионов. Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов – утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов – юридических и физических лиц. Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех же проблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу которых составляет заработная плата, являются более надежными по сравнению с бюджетом. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит в общей полемике вплоть до требований отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно. Такая ситуация привела к тому, что появился соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы использования внебюджетных средств и их территориальное перераспределение влияют на общий ход социально-экономического развития России, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует.
Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.
В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.
Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС. Каждый регион осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода.
Доходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования включают:
страховые взносы за работающее население. Страховой тариф составляет 3.6% от фонда оплаты труда и определяется федеральным законом. 0.2% вышеназванного страхового взноса направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;
доходов от использования временно свободных средств;
прочих поступлений;
а расходы:
финансирования территориальных программ ОМС;
финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению;
содержания территориальных фондов и их филиалов;
налогов;
прочих расходов.
Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи.
Таким образом, благодаря включению обязательного (социального) медицинского страхования в различные организационно-экономические модели здравоохранения, достигается высокая степень социальной защиты населения в части обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (программа обязательного медицинского страхования). Формируется эффективная система финансирования медицинских учреждений и оплаты труда врачей.
По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.
Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.Таким образом, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
6. Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решенияВ настоящее время существуют следующие проблемы в системе ОМС:
Размеры страховых платежей местной администрации за неработающее население основаны на нормативных актах о местном бюджете, совершенно не учитывают степень страхового риска и с учетом этого не позволяют полностью возмещать расходы на лечение представителей соответствующих категорий, к которым относятся, в первую очередь, пенсионеры, чаще других обращающиеся за медицинской помощью.
Поскольку местные бюджеты образуются за счет налоговых поступлений, в системе ОМС осуществляется перераспределение средств между поколениями. Статистика свидетельствует о том, что России из 127,1 млн. человек (86,7 % населения, охваченного ОМС), 55 млн. (37,5 %) составляют работающие и 72,1 млн. (49,2 %) неработающие. Удельный вес страховых платежей за неработающее население в финансовой системе ОМС – 23,4 %, в то время, как доля неработающих в общей массе населения – 57 %.
Такая ситуация обусловлена в том числе демографическим кризисом: старением населения, падением рождаемости и т. д. Отсюда – стремление увеличить финансовую нагрузку на работающее население. При введении ОМС в 1992 г. было определено, что для финансирования программы обязательного медицинского страхования тариф взносов должен был составить 8%, а по отдельным субъектам РФ показали, что тариф должен составлять от 7 до 18% фонда оплаты труда с учетом численности и состава населения, состояния здоровья граждан и других факторов. Установление гораздо более низкого тарифа было обусловлено тем, что общая социально-страховая нагрузка не должна, по оценкам экономистов, превышать 40 % фонда оплаты труда.
В российской модели ОМС, таким образом, имеет место двойное перераспределение: с одной стороны, экономически активное население платит налоги в бюджеты, которые используются в том числе на финансирование здравоохранения, с другой – платит страховые взносы, но пользуется медицинским услугами гораздо реже, чем неработающее население, при этом зачастую не имея возможности получить медицинскую помощь за счет страховых средств и поэтому оплачивает оказанные услуги самостоятельно.
2. Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.
3. Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.
4. Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.
5. На сегодняшний день в нашей стране практически не осуществляется дифференциация программ ОМС для различных категорий населения с учетом их потребностей. Так, для работающих важны профилактические мероприятия, диспансеризация, ранее выявление заболеваний, для нетрудоспособных и престарелых – лечение имеющихся заболеваний, реабилитационные мероприятия и т.д.
В соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» (статья 3) добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом РФ и указанным Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено добровольное медицинское страхование в форме коллективного и индивидуального страхования.
Заключение.
Медицинское страхование является одним из важнейших видов правоотношений, связанных с медицинской деятельностью. Данные правоотношения определенным образом организуют ее, что делает необходимость изучения правовых аспектов медицинского страхования очень важными.
Лекция разработана « » 20 г.
_______________________(___________)
(подпись, фамилия и инициалы автора)
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПРИБОРОСТРОЕНИЯ И ИНФОРМАТИКИ
Кафедра государственного и международного права
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________(__________)
«___»_________20 __г.
Для студентов ___ курса факультета УП
Специальности 030501

Шеяфетдинова Наталья Александровна, к.ю.н., доцент
(ученая степень, ученое звание, фамилия и инициалы автора)
ЛЕКЦИЯ № 8
Медицинскому праву
по ________________________________________
(шифр и наименование учебной дисциплины)
Санитарно-эпидемиологическое благополучие
населения
ТЕМА _____________________________________________________
(наименование темы лекции)
Обсуждена на заседании кафедры
(предметно-методической секции)
«__»___________20 __г.
Протокол № __
МГУПИ – 2012 г.
Тема лекции: Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения
Учебные и воспитательные цели:
Определить основные понятия темы;
Определить логическую взаимосвязь между основными категориями рассматриваемой темы
Время: 2 часа (90 мин.).
Литература (основная и дополнительная):
Нормативная база:
Конституция РФ. Принята 12.12. 1993 г. (в действующей редакции).
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 30.03.1999 г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 08.08.2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (в действующей редакции).
Закон РФ от 14.05.1993 г. №4979-1 «О ветеринарии» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 09.01.1996 г. №3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» (в действующей редакции).
Федеральный закон от 24.06.1998 г. №89-ФЗ «Об отходах производства и потребления» (в действующей редакции).
Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 02.01.2000 г. №29-ФЗ (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 29.09.1997 г. №1263 «Об утверждении положения о проведении экспертизы некачественных и опасных продовольственного сырья и пищевых продуктов, их использовании или уничтожении» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 04.04.2001 г. №262 «О государственной регистрации отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность для человека, а также отдельных видов продукции, впервые ввозимых на территорию Российской Федерации» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 30.07.2004 г. №401 «О Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору Российской Федерации» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 г. №322 «Об утверждении положения о федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 15.09.2005 г. №569 «О положении об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 19.08.2005 г. №529 «Об организации и контроле за введением и отменой ограничительных мероприятий (карантина) по предписанию территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 02.02.2006 г. №60 «Об утверждении положения о проведении социально-гигиенического мониторинга» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 21.02.2008 г. №110 «Об определении перечней пунктов пропуска через государственную границу Российской Федерации, специально оборудованных и предназначенных для ввоза на территорию Российской Федерации товаров, химических, биологических и радиационных веществ, отходов и иных грузов, представляющих опасность для человека, пищевых продуктов, материалов и изделий» (в действующей редакции).
Постановление Правительства РФ от 28.09.2009 г. №761 «Об обеспечении гармонизации российских санитарно-эпидемиологических требований, ветеринарно-санитарных и фитосанитарных мер с международными стандартами» (в действующей редакции).
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.11.2007 г. №319 «О перечне организаций осуществляющих санитарно-эпидемиологические экспертизы» (в действующей редакции).
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2006 г. №893 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека исполнения государственной функции по осуществлению санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации» (в действующей редакции).
Постановление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека от 22.01.2008 г. №3 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318-08» (в действующей редакции).
Приказ Роспотребнадзора от 07.12.2009 № 723 «Об утверждении регламента федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (в действующей редакции).
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.11.2001 № 36 «О введении в действие Санитарных правил» (вместе с «Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» СанПиН 2.3.2.1078-01», утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2001) (в действующей редакции).
Основная литература:
Акопов В.И. Медицинское права: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: Учебно-практическое пособие для практикующих юристов и врачей – М., 2012 г.
Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России: Уч. пос. – М., 2011 г.
Медицинское право: Учебное пособие / И.А. Иванников, Н.А. Рубанова. – М.: «Дашков и К»; Академцентр, 2009.
Права пациентов на бумаге и в жизни / А.В. Ставерский. – М.: Эксмо, 2009.
Дополнительная литература:
Александров А.А. Санитарно-эпидемиологический контроль. - М., 1998.
Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании    // Вестник РАМН. 2009. №5.
Беляев Е.Н. О санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановке в России // Врач. 1996. № 6.
Беспамятнов Г.П., Кротов Ю.А. Предельно допустимые концентрации в окружающей среде. - Л.: Химия, 1987.
Биохимические основы экологического нормирования/ Под.ред. М.В. Иванова, В.Н. Башкина, В.В. Снакина. - М.: Наука, 1993.
Вялков А. И. Современные проблемы формирования индивидуального здоровья человека и оздоровления населения // Вестник РАМН. 2008. №10.
Голиченков А.К. Экологический контроль: теория и практика правового регулирования: Дис. ... д.ю.н. - М., 1992.
Григорьев Ю.И., Лисицына Т.В., Болдырева В.В. Санитарно-эпидемиологическая деятельность по надзору за состоянием окружающей среды (на территориальном уровне) // Медицинское право. 2007. №4.
Дагель П.С, Бушуева Т.А. Административная и уголовная ответственность при занятии незаконным рыбным промыслом // Методология и методика прикладных исследований. - Иркутск, 1982.
Дерешко Б.Ю. Правовое обеспечение экологически безопасной деятельности войск (применительно к внутренним войскам МВД РФ): Дис. ... к.ю.н. - М., 2002.
Жевлаков Э.Н. Уголовно-правовая охрана окружающей природной среды в РФ. Часть 1. - М., 2002.
Здоровье населения и окружающая среда/ Беляева Е.Н. - М., 1999.
Иоаниди Е. А. Инфекционная безопасность и права пациентов/ // Медицинское право. 2009. №2.
Кенжетаев Т.Р. Технические, санитарные, гигиенические нормы и право граждан на здоровую окружающую среду // Советское государство и право. 1990. № 11.
Копылов М.Н. Экологическая проблема и совершенствование функций современного государства // Правоведение. 1995. № 7.
Микробиологические аспекты гигиены пищевых продуктов: Доклад Комитета экспертов ВОЗ/ФАО. - М.: Медицина, 1988.
Окружающая среда и здоровье человека / И.П. Герасимов. - М.: Наука, 1979.
Онищенко Г. Россия в тисках эпидемий // Гражданская защита. 1998. № 10.
Онищенко Г. Г. Санитарно-эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации. Основные проблемы и приоритетные направления профилактической деятельности на современном этапе   // Вестник РАМН. 2009. №7.
Онищенко Г. Г. Санкт-Петербургский саммит «Большой восьмерки»: проблемы инфекционных заболеваний и пути их решения // Вестник РАМН 2008. №1 .
Лопашенко Н.А. Экологические преступления. - М., 2002.
Ляпунов Ю.М. Преступление и проступок по делам о нарушениях законов об охране природы // Социалистическая законность. 1974. № 3.
Плешаков A.M. Уголовно-правовая борьба с экологическими преступлениями (теоретический и прикладной аспекты): Дис. ... д-ра юрид. наук. - М., 1994.
Проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Ч. 1. Научно-методические аспекты оценки санитарно-эпидемиологической ситуации / Онищенко Г.Г., Куценко Г.И., Беляев Е.Н. и др. - М., 2000.
Протасов В.Ф. Экология, здоровье и охрана окружающей среды в России. - М., 1999.
Руководство по обеспечению качества управления в многопрофильных службах по медицине труда / Европейский центр ВОЗ по окружающей среде и охране здоровья в г. Билтховен, Нидерланды. 2000.
Серов Г.П. Правовое регулирование экологической безопасности при осуществлении промышленной и иных видов деятельности. - М., 1999.
Сколотнева Светлана Александровна. Правовое обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава пограничных органов федеральной службы безопасности : Дис. ... к. ю.н. - М., 2005.
Усманов М.К. Советское законодательство в борьбе с инфекционными болезнями и правовое положение эпидемиолога - Ташкент, 1982.
Тема 8:
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
Введение – до 5 мин.
Основная часть (учебные вопросы) – до 80 мин.
вопрос. Государственные полномочия в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения – 20 мин.
вопрос. Права и обязанности граждан в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения – 10 мин.
вопрос. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия – 20 мин.
вопрос. Государственное регулирование в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения – 10 мин.
вопрос. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения – 20 мин.
Заключение – до 5 мин.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ.
Введение.
В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан.
1. Государственные полномочия в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения
Центральным нормативно-правовым актом по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия населения является Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», принятый 30.03.1999 г., который вводит ряд следующих понятий, относящихся к данной проблематике:
санитарно-эпидемиологическое благополучие населения - состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности;
среда обитания человека - совокупность объектов, явлений и факторов окружающей (природной и искусственной) среды, определяющая условия жизнедеятельности человека;
факторы среды обитания - биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирующие и иные излучения), социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха) и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений;вредное воздействие на человека - воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений;
благоприятные условия жизнедеятельности человека - состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (безвредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека;
безопасные условия для человека - состояние среды обитания, при котором отсутствует опасность вредного воздействия ее факторов на человека;
санитарно-эпидемиологическая обстановка - состояние здоровья населения и среды обитания на определенной территории в конкретно указанное время;
гигиенический норматив - установленное исследованиями допустимое максимальное или минимальное количественное и (или) качественное значение показателя, характеризующего тот или иной фактор среды обитания с позиций его безопасности и (или) безвредности для человека;
государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы - нормативные правовые акты, устанавливающие санитарно-эпидемиологические требования (в том числе критерии безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания для человека, гигиенические и иные нормативы), несоблюдение которых создает угрозу жизни или здоровью человека, а также угрозу возникновения и распространения заболеваний;
социально-гигиенический мониторинг - государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания;
государственный санитарно-эпидемиологический надзор - деятельность по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целях охраны здоровья населения и среды обитания;
санитарно-эпидемиологическое заключение - документ, удостоверяющий соответствие или несоответствие санитарным правилам факторов среды обитания, хозяйственной и иной деятельности, продукции, работ, услуг; зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые соискатель лицензии предполагает использовать для осуществления предусмотренных законодательством РФ видов деятельности; проектов нормативных актов, эксплуатационной документации;
санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия - организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию;
ограничительные мероприятия (карантин) - административные, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний и предусматривающие особый режим хозяйственной и иной деятельности, ограничение передвижения населения, транспортных средств, грузов, товаров и животных;
инфекционные заболевания - инфекционные заболевания человека, возникновение и распространение которых обусловлено воздействием на человека биологических факторов среды обитания (возбудителей инфекционных заболеваний) и возможностью передачи болезни от заболевшего человека, животного к здоровому человеку;
инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих, - инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия);
массовые неинфекционные заболевания (отравления) - заболевания человека, возникновение которых обусловлено воздействием физических, и (или) химических, и (или) социальных факторов среды обитания. Мероприятия, посредством которых обеспечивается санитарно-эпидемиологическое благополучие населения:
профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения;
контроля за выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательным соблюдением гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности;
создания экономической заинтересованности граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в соблюдении законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
государственного санитарно-эпидемиологического нормирования;
государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
сертификации продукции, работ и услуг, представляющих потенциальную опасность для человека;
лицензирования видов деятельности, представляющих потенциальную опасность для человека;
государственной регистрации потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления, а также впервые ввозимых на территорию Российской Федерации отдельных видов продукции;
проведения социально-гигиенического мониторинга;
научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
мер по своевременному информированию населения о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях;
мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни;
мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
К полномочиям Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения относятся:
определение основных направлений государственной политики в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
принятие федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
координация деятельности федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
государственный санитарно-эпидемиологический надзор;
государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование;
социально-гигиенический мониторинг;
установление единой системы государственного учета и отчетности в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
ведение государственных регистров потенциально опасных для человека химических, биологических веществ и отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления, а также отдельных видов продукции, ввоз которых впервые осуществляется на территорию Российской Федерации;
обеспечение санитарной охраны территории Российской Федерации;
введение и отмена на территории Российской Федерации ограничительных мероприятий (карантина);
введение и отмена санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации;
подготовка и опубликование ежегодных государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации;
координация научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
международное сотрудничество Российской Федерации и заключение международных договоров Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
реализация мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения, пропаганде здорового образа жизни;
контроль за санитарно-эпидемиологической обстановкой;
своевременное и полное информирование органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местных администраций о санитарно-эпидемиологической обстановке, о проводимых и (или) планируемых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях, в том числе об ограничительных, о возникновении или об угрозе возникновения инфекционных заболеваний и о массовых неинфекционных заболеваниях (отравлениях).К полномочиям субъектов Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения относятся:
принятие в соответствии с федеральными законами законов и иных нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, контроль за их исполнением;
право разработки, утверждения и реализации региональных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласованных с территориальным органом федерального органа исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
введение и отмена на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мероприятий (карантина) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей;
право осуществления мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения, пропаганде здорового образа жизни;
обеспечение своевременного информирования населения субъекта Российской Федерации о возникновении или об угрозе возникновения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), о состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях;
право участия в проведении социально-гигиенического мониторинга субъекта Российской Федерации.
2. Права и обязанности граждан в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
В области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия граждане имеют право:
на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека;
получать в соответствии с законодательством Российской Федерации в органах государственной власти, органах местного самоуправления, органах, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и у юридических лиц информацию о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг;осуществлять общественный контроль за выполнением санитарных правил;
вносить в органы государственной власти, органы местного самоуправления, органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, предложения об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
на возмещение в полном объеме вреда, причиненного их здоровью или имуществу вследствие нарушения другими гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарного законодательства, а также при осуществлении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Граждане обязаны:
выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц;
заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей;
не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.
3. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия
Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий
В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан.
Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия подлежат включению в разрабатываемые федеральные целевые программы охраны и укрепления здоровья населения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся в обязательном порядке гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с осуществляемой ими деятельностью.
Санитарная охрана территории Российской Федерации
Санитарная охрана территории Российской Федерации направлена на предупреждение заноса на территорию Российской Федерации и распространения на территории Российской Федерации инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения, а также на предотвращение ввоза на территорию Российской Федерации и реализации на территории Российской Федерации товаров, химических, биологических и радиоактивных веществ, отходов и иных грузов, представляющих опасность для человека (далее - опасные грузы и товары). Ввоз на территорию Российской Федерации опасных грузов и товаров осуществляется в специально оборудованных и предназначенных для этих целей пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации.
Не допускаются к ввозу на территорию Российской Федерации опасные грузы и товары, ввоз которых на территорию Российской Федерации запрещен законодательством Российской Федерации, а также грузы и товары, в отношении которых при проведении санитарно-карантинного контроля установлено, что их ввоз на территорию Российской Федерации создаст угрозу возникновения и распространения инфекционных заболеваний или массовых неинфекционных заболеваний (отравлений).Для санитарной охраны территории Российской Федерации в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации на основании решения федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, вводится санитарно-карантинный контроль.
В случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний ограничительные мероприятия (карантин) вводятся в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, на территории Российской Федерации, территории соответствующего субъекта Российской Федерации, муниципального образования, в организациях и на объектах хозяйственной и иной деятельности.
Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты обороны и иного специального назначения.Производственный контроль, в том числе проведение лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в процессе производства, хранения, транспортировки и реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг осуществляется индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в целях обеспечения безопасности и (или) безвредности для человека и среды обитания таких продукции, работ и услуг.Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями
Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут явиться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию.
Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) подлежат регистрации организациями здравоохранения по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государственному учету и ведению отчетности по ним органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Обязательные медицинские осмотры
В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры. В случае необходимости на основании предложений государственных органов могут вводиться дополнительные показания к проведению медицинских осмотров работников. Индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны обеспечивать условия, необходимые для своевременного прохождения медицинских осмотров работниками.
Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе.
Данные о прохождении медицинских осмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки и учету лечебно-профилактическими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.Профилактические прививки проводятся гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Вакцинация в российской федерации осуществляется на добровольных началах.
Гигиеническое воспитание и обучение граждан обязательны, направлены на повышение их санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом образе жизни.
Гигиеническое воспитание и обучение граждан осуществляются:
в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях;
при подготовке, переподготовке и повышении квалификации работников посредством включения в программы обучения разделов о гигиенических знаниях;
при профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.
4. Государственное регулирование в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения
Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование включает в себя:
разработку единых требований к проведению научно-исследовательских работ по обоснованию санитарных правил;
контроль за проведением научно-исследовательских работ по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию;
разработку (пересмотр), экспертизу, утверждение и опубликование санитарных правил;
контроль за внедрением санитарных правил, изучение и обобщение практики их применения;
регистрацию и систематизацию санитарных правил, формирование и ведение единой федеральной базы данных в области государственного санитарно-эпидемиологического нормирования.
Разработка санитарных правил предусматривает:
проведение комплексных исследований по выявлению и оценке воздействия факторов среды обитания на здоровье населения;
определение санитарно-эпидемиологических требований предотвращения вредного воздействия факторов среды обитания на здоровье населения;
установление критериев безопасности и (или) безвредности, гигиенических и иных нормативов факторов среды обитания;
анализ международного опыта в области санитарно-эпидемиологического нормирования;
установление оснований для пересмотра гигиенических и иных нормативов;
прогнозирование социальных и экономических последствий применения санитарных правил;
обоснование сроков и условий введения санитарных правил в действие.
Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц. Нормативные правовые акты, касающиеся вопросов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения не должны противоречить санитарным правилам.
Отдельные виды деятельности, представляющие потенциальную опасность для человека, подлежат лицензированию в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Обязательным условием для принятия решения о выдаче лицензии является представление соискателем лицензии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые соискатель лицензии предполагает использовать для осуществления следующих видов деятельности:
производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции;
производство лекарственных средств;
медицинская и фармацевтическая деятельность;
деятельность, связанная с использованием возбудителей инфекционных заболеваний;
деятельность, связанная с использованием источников ионизирующего излучения;
деятельность в области обращения с ядерными материалами и радиоактивными веществами;
деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению отходов I - IV класса опасности;
образовательная деятельность.
Санитарно-эпидемиологические экспертизы, расследования, обследования, исследования, испытания и токсикологические, гигиенические и иные виды оценок
Санитарно-эпидемиологические экспертизы, расследования, обследования, исследования, испытания и токсикологические, гигиенические и иные виды оценок проводятся организациями, аккредитованными в установленном порядке, экспертами с использованием утвержденных методов, методик выполнения измерений и типов средств измерений в целях:
установления и предотвращения вредного воздействия факторов среды обитания на человека;
установления причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);
установления соответствия (несоответствия) проектной документации, объектов хозяйственной и иной деятельности, продукции, работ, услуг, санитарным правилам.На основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок, оформленных в установленном порядке, главными государственными санитарными врачами даются санитарно-эпидемиологические заключения.
Организации, аккредитованные в установленном порядке, и эксперты, которые проводят санитарно-эпидемиологические экспертизы, расследования, обследования, исследования, испытания и токсикологические, гигиенические и иные виды оценок, несут ответственность за их качество и объективность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Государственной регистрации подлежат:
впервые внедряемые в производство и ранее не использовавшиеся химические, биологические вещества и изготовляемые на их основе препараты (далее - вещества), потенциально опасные для человека;
отдельные виды продукции, представляющие потенциальную опасность для человека;
отдельные виды продукции, в том числе пищевые продукты, впервые ввозимые на территорию Российской Федерации.
Государственная регистрация вышеуказанных веществ и отдельных видов продукции проводится на основании:
оценки опасности веществ и отдельных видов продукции для человека и среды обитания;
установления гигиенических и иных нормативов содержания веществ, отдельных компонентов продукции в среде обитания;
разработки защитных мер, в том числе условий утилизации и уничтожения веществ и отдельных видов продукции, по предотвращению их вредного воздействия на человека и среду обитания.
Государственный санитарно-эпидемиологический надзор включает в себя:
контроль за выполнением санитарного законодательства, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, предписаний и постановлений должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор;
санитарно-карантинный контроль в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации;
меры пресечения наруш