вопрос 3. Когнитивная модель депрессий и ее эмп…

Когнитивная модель депрессии и ее эмприческая проверка

Общая характеристика когнитивной модели депрессий.
А.Бек – создатель когнитивной модели депрессии (1960-ые годы), о которой пойдет речь. Также он известен как создатель когнитивно-бихевиорального подхода в психотерапии. Разработка этой концепции явилась результатом клинических наблюдений, эмпирических исследований и терапевтической практики.
Общая характеристика когнитивной модели психических процессов в целом: Восприятие и переживание – активны, они задействуют: 1) субъективные (интроспективные) и объективные данные, 2) представления и идеи, результат синтеза внешних и внутренних стимулов. Таким образом, продукты когнитивной активности человека позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию. Мысли+образы = феноменальное поле, в котором отражены представления человека 1) о себе, 2) о мире, 3) будущем и прошлом (как гадание почти).
Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека. Терапия помогает 1) осознать когнитивные искажения, 2) откорректировать их. Подход А.Бека – вариант биопсихосоциального подхода, что делает его еще более крутым. Ведущий психологический фактор здесь – стиль переработки информации.
Как все это случается (депрессия): У некоторых индивидов в ходе онтогенеза развиваются депресогенные когнитивные схемы.
Когнитивные схемы – верования, убеждения, установки, сформировавшиеся в прошлом опыте индивида (мост м/у бихевиоризмом и психоанализом, ранний опыт + то, что зовется объектными репрезентациями). Деперессогенными называют схемы, подверженные негативному отклонению: 1) несостоятельность в работе, 2) беспомощность, 3) неспособность вызывать симпатию, 4) отсутствие ценности для других людей. Когнитивные схемы формируются под воздействием таких факторов, как: 1) детские утраты, 2) неадекватная родительская забота, 3) наличие тяжелого заболевания в детстве, 4) сиблинговое соперничество, 5) оверсивный опыт школьной жизни. Меж тем, одних негативных когнитивных схем для формирования депрессии недостаточно, т.к. они (схемы) существуют в латентном виде.
Необходимо действие стрессоров (стрессогенных жизненных событий), которые активируют негативную депрессогенную схему. Далее происходит обработка информации на основе этой самой схемы, что приводит к появлению автоматических мыслей, также работают процессы селективного внимания.
Таким образом, можно говорить о негативной депрессивной триаде: негативное отношение к 1) себе, 2) к миру, 3) к будущему.
1) Пациент как Даша Белосветова: считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным, неудачи приписывает своим мнимым дефектам, винит и ругает себя за них, а поэтому считает, что лишен всего, что приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности.
2) Текущий опыт (восприятие мира) – пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и чинит непреодолимые препятствия, в любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери, негативные толкования присутствуют даже при наличии более правдоподобных альтернативных объяснений.
3) Отношение к будущему – пациент видит там лишь нескончаемую череду испытаний и страданий, полагает, что до конца дней ему суждено терпеть трудности, разочарования и лишения, а в делах, которые он должен сделать в ближайшее время он заранее прогнозирует неудачу.
При этом, даже если пациента никто на самом деле не отвергает, он все равно чувствует себя отвергнутым, что лишь подкрепляет его убеждения.
Характеристики автоматических мыслей – динамического элемента когнитивной модели
Автоматическими мыслями - это когнитивные элементы поверхностного уровня, или, проще говоря, ситуативно отнесенные мысли и образы, отражающие переработку текущей информации. Их основные характеристики: 1) рефлекторность, 2) непроизвольность, 3) быстротечность, 4) бессознательность. Их содержание вытекает из депрессивной триады, описанной в предыдущем пункте.

Виды когнитивных искажений (поляризованное мышление, селективное абстрагирование и сверхобобщение, персонализация, преувеличение и преуменьшение
Нужны для того, чтобы сохранять убежденность пациента в его негативных схемах.
Избирательное (селективное) абстрагирование – пациент стоит свои заключения, основываясь на одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенный аспект.
Поляризованное мышление (=ч/б мышление) – пациент склонен мыслить крайностями, делить события, людей и т.д. на две противоположные категории: хороший/плохой, совершенный/ущербный и т.д. Говоря о себе, разумеется, выбирает негативную категорию.
Преувеличение/преуменьшение – ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события столь велики, что приводят к извращению фактов.
Сверхобобщение = генерализация – пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании изолированных инцидентов (событий). И затем оценивает все остальные ситуации исходя из этого.
Персонализация – пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если для этого нет оснований.
Произвольное умозаключение – пациент делает умозаключение при отсутствии фактов, подтверждающих их или при наличии опровергающих.
Негативные предсказания – формулирование пациентом исхода какого-либо действия на основе негативной схемы.
ВАЖНО: всегда, когда говорим про депрессию, говорим про высокий риск суицида! Суицидальные мысли и намерения (а также попытки) связаны главным образом с аффектом безнадежности.
Характеристики депрессогенных убеждений – структурного элемента модели
Это стабильные структурные компоненты, которые при определенных условиях (стресс) вызывают появление автоматических мыслей и искажений. Деперессогенное убеждение имеет двухуровневое строение.
1) «Центральное убеждение» - система глубинных установок человека по отношению к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем, формируются на основе раннего опыта и могут сохраняться в виде латентных,
2) «Промежуточные убеждения» установки, правила, императивы, а также компенсаторные убеждения «Если я, то они не ». Далее, релевантно этим компенсаторным убеждениям, у пациента развиваются компенсаторные схемы поведения, которые лишь подтверждают «верность» центральных убеждений.

Схема Когниции-аффект






Виды убеждений
Депрессогенные убеждения проявляются в «зонах уязвимости» человека и затрагивают, как правило, такие области, как принятие-отвержение, успех-поражение, здоровье-болезнь, приобретения-потери, и др.
Депрессогенные убеждения как самореализующиеся пророчества:
Прогнозируя определенные последствия, человек тем самым вызывает их. Человек, который убежден, что счастье невозможно без признания окружающих, будет несчастлив, если не получит признания.
Депрессогенные убеждения как долженствования:
Убеждения депрессивных пациентов отличаются очень сильным акцентом на разного рода долженствованиях, возведенных в разряд всеобъемлющих жизненных правил. Пациент убежден, что эти правила, или нормы, применимы ко всем ситуациям без исключения.
Депрессогенные убеждения как «контракты»:
Многие депрессогенные убеждения имеют под собой «контрактную» основу: «Если я сделаю X (завоюю одобрение других, никогда не буду совершать ошибки, покажу наилучшие результаты), то произойдет Y (я буду счастлив, у меня не будет проблем, меня будут уважать)».

Таблица «Когнитивные ошибки и дисфункциональные убеждения» (Бек, А.)

 
Когнитивная ошибка
Убеждение
Вмешательство

1
Генерализация
Если нечто справедливо в одном случае, оно справедливо во всех других мало-мальски схожих случаях
Разоблачение ошибочной логики. Установление критериев «схожести» ситуаций

2
Избирательное абстрагирование
Имеют значение только неудачи, поражения, лишения и т. п. О себе нужно судить по своим ошибкам, слабостям и т. п.
Использование специального «журнала» для регистрации успехов пациента

3
Чрезмерная персональная ответственность
Я виноват во всех неудачах, неприятностях и т. п.
Техника реатрибуции

4
Апелляция к прошлому при прогнозировании будущего
Если нечто было справедливо раньше, оно будет справедливо всегда
Разоблачение ошибочной логики. Уточнение всех факторов, способных повлиять на исход событий

5
Персонализация
Я нахожусь в центре всеобщего внимания особенно мои ошибки и просчеты. Я являюсь причиной всех неприятностей
Установление критериев для измерения внимания окружающих, а также определение всех возможных причин неблагоприятного события

6
«Катастрофизация»
Всегда жди плохого. С тобой может случиться только плохое
Расчет реальной вероятности. Акцентирование фактов, опровергающих мрачные прогнозы

7
Дихотомизм мышления
Существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черноебелое, хорошееплохое)
Демонстрация того, что любое событие может быть оценено в континууме




В работе Бека (1976) приведен перечень дезадаптивных убеждений, предрасполагающих к депрессии. Вот некоторые из них.
Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха.
Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя.
Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый.
Я не могу жить без тебя.
Если человек спорит со мной, значит, я не нравлюсь ему.
Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.
Содержание негативных когнитивных схем тесно связано с личностными характеристиками индивида. А. Бек (1986) описал два базисных типа личности – «социотропный» и «автономный».

Социотропная
Автономная

Характеристика
Высоко ценит межличностные отношения. Собственную ценность определяет количеством любви и принятия, которое он получает со стороны других людей.
Высоко ценит независимость, свободу действий, самодостаточность и успех.

Стрессогенные ситуации
Конфликты и разрывы в значимых отношениях, утраты.
Ситуации профессиональной или финансовой неудачи, ограничения мобильности или автономности.

Мысли и убеждения
Темы «социального принятия» и «личной привлекательности для других».
Темы успеха и собственной компетентности, состоятельности.
«Я потерпел поражение. Я некомпетентенЯ никогда не смогу добиться того, что для меня важно».


Эмпирическая проверка когнитивной модели депрессий: исследования автоматических мыслей, когнитивных искажений, депрессогенных убеждений.
Здесь просто опишем несколько исследований по теме:
- 1 Срезовые исследования когнитивных процессов у больных депрессией, здоровых и людей с другими заболеваниями (кажется, они были тревожные больные). Инструменты: опросник автоматических мыслей, шкала безнадежности А. Бека, тест когнитивного стиля (описание 5 приятных, 5 неприятных ситуаций на каждый из 3 компонент депрессивной триады).
Экспериментальные методы: тест когнитивного ответа. Результаты: Количество иррациональных, искаженных ответов, содержащих алогизм, у депрессивных достоверно выше, чем у здоровых, и у пациентов с другой нозологией. Показатели теста выше, чем у остальных участников исследования, выше всех показатель негативного восприятия этих ситуаций, выше, чем у других – показатель негативной интерпретации как не приятных, так и приятных ситуаций.
- 2 Исследование алогизмов при помощи теста когнитивного ответа, доктор Раш и А.Бек: 36 ситуаций, фиксируется комментарий (связанный, так или иначе, с причиной такой ситуации). Продукция оценивалась компетентными судьями.
Результаты: по количеству иррациональных искаженных ответов, создающих алогизмы, больные депрессией лидируют среди прочих (видимо, выборка – все те же из эксперимента№1). Суждения больных депрессией содержит больше иррациональных искаженных комментариев.
Вывод: (общий) у депрессивных значительно больше негативных автоматических мыслей, показатель негативности восприятия жизненных ситуаций, повышенная склонность к негативной интерпретации (даже нейтральных ситуаций).

- 3 Динамические исследования:
Делается 2 среза: 1) острое состояние и 2) ремиссия
Количество негативных депрессивных мыслей очень велико в депрессивном состоянии и снижалось при выходе из него. В исследовании использовалась шкала дисфункциональных установок (DAS).
Попытки проверить концепцию Бека с помощью динамических исследований не учитывают концепций уязвимости: динамические исследования не учитывали параметр активации когнитивной схемы стрессом.
Primary design – моделирование воздействия (в данном исследовании - стресса) в лабораторных условиях (слушали грустную музыку и т.д.).
Эта же группа провела аналогичные исследования, изучала динамику показателей DAS в ответ на естественные перепады настроения.
В группе Бек-института когнитивной терапии и исследований.
Когнитивная реактивность – люди с депрессией с большей амплитудой реагируют на мелкие повседневные неприятности.
Для каждого испытуемого подсчитывался показатель реактивности самооценки. Были выявлены депрессогенные убеждения в большей степени у тех, у кого наблюдалась реактивность самооценки.
У тех, у кого были депрессогенные убеждения в сочетании с реактивностью самооценки, были более подвержены воздействию стрессогенных факторов.
- 4 Проспективные лонгитюдные исследования.
Среди студентов без депрессивных расстройств (1-й курс), к концу первого года обучения у тех, у кого была уязвимость, проявили симптомы депрессии.
- 5 Исследования рецедивов.
Каждый новый эпизод депрессивного расстройства повышает вероятность следующего на 16 %. Сравнивая результаты тех, кто проходил когнитивную терапию и тех кто проходил медикаментозную, выявлено в 2 раза меньшее количество рецидивов у тех, кто проходил когнитивную психотерапию.
Когнитивная психотерапия по стойкости эффекта серьезно обгоняет фармакотерапию.
Эмпирическая проверка концепции когнитивной уязвимости к депрессии А. Бека.
У больных депрессией бОльшая амплитуда на маленькие стрессы. Реактивность самооценки – т.е. степень изменения самооценки на стрессовое событие. Гипотеза: Люди с депрессивными убеждениями характеризуются большей реактивностью самооценки. Гипотеза подтвердилась.





Личностные факторы( эта часть в большей степени, вероятно, относится к проверке психоаналитической модели, но, по большому счету, подходит и для обоснования когнитивной)
Когнитивные схемы в широком смысле могут рассматриваться как личностные черты (и также компенсаторные стратегии).
Обобщенно, личностные факторы:
-враждебность,
-перфекционизм,
-межличностная зависимость,
-нейротизм,

Перфекционизм
Многочисленные исследования канадских, британских и отечественных (Гаранян и др.) исследователей.
А) Структура перфекционизма. Канадские представления: я-перфекционизм, завышенные требования к собственной личности; перфекционизм, адресованный другим (какими должны быть другие люди); перфекционизм, адресованный миру в целом; социально предписываемый перфекционизм (ощущение принуждения к совершенству, предписываемое извне). Отечественные представления: резко завышенные требования к собственной личности и притязания. Восприятие других людей как предъявляющих завышенные ожидания. Персонализация – постоянное сравнение себя с другими с акцентом на полюс превосходства. Дихотомический принцип планирования деятельности. Селектирование информации о неудачах и ошибках. В лонгитюдных исследованиях установлена корреляция между параметром «депрессия» и параметром «перфекционизм», прямой связи не было лишь между параметрами «депрессия» и «повышенные требования к другим».
По мере снижения депрессивной симптоматики показатели перфекционизма у депрессивных пациентов снижаются, но остаются повышенными по сравнению с нормой.
Следовательно, перфекционизм – относительно устойчивая личностная черта, относительно независимая от аффективного состояния.
Б) Суицидальные тенденции. При оценке суицидально риска важно расспросить пациента: как многого ждут от пациента окружающие люди.
Перфекционизм выступает также как фактор хронификации депрессивных расстройств. NationalInstituteofMentalHealth: сравнивали эффективность 4 форм краткосрочного лечения депрессии: медикаментозное, плацебо, интерперсональная краткосрочная когнитивная терапия. Оценка проводилось с применением шкалы А. Бека. Состояние оценивалось через 4 месяца после лечения. Группа пациентов с изначально высоким перфекционизмом продемонстрировала самое незначительное улучшение по всем видам терапии.
Вывод: высокий перфекционизм – контртерапевтический фактор во всех формах лечения депрессии.
Перфекционизм может быть надежным предиктором негативного течения депрессии.
Чем выше перфекционизм, тем выше срок заболевания и тем короче ремиссия.




схема когниции - аффект15

Приложенные файлы

  • doc 15599003
    Размер файла: 132 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий